고요산혈증, 통풍의 정의, 원인, 증상, 진단, 치료, 예방

개요

 통풍은 고요산혈증에 동반하여 발생하는 요산 결정이 관절이나 조직에 침착되어 나타나는 임상증후군으로, 최근 유병률이 급격하게 증가하는 양상을 보이고 있습니다.

 

 고요산혈증은 요산 생성이 많아지거나 요산 배출이 안되는 경우에 발생하며, 이 두 가지 문제가 동시에 작용하기도 합니다.

<고요산혈증의 원인>

체외 과잉 섭취	동물 내장(간, 췌장), 멸치, 완두콩
체내 과잉 생산	과당 섭취, 항암요법
요산 배출 장애	과음, 이뇨제, 저용량 아스피린, pyrazinamide, ethambutol

임상소견 및 진단

1) 고요산혈증

 요산의 퓨린의 최종 대사산물로 37'C의 혈장에서 약 7.0mg/dL에 포화상태가 되므로 그 이상의 농도를 보일 때 고요산혈증이라고 정의합니다.

 음식 섭취에 영향을 받으므로 측정은 12시간 금식 후 시행합니다.

2) 급성 통풍성 관절염 (통풍 발작)

 90%의 통풍 환자에서 최초 발작 시 단관절염으로 발생하고 대부분이 제1중족지 관절에 발생하며 발목, 발뒤꿈치, 무릎 관절, 팔목, 손가락과 팔꿈치 등에도 발생할 수 있습니다.

 통풍이 나타난 관절은 초기에 열, 발적, 종창, 통증 등 특징적인 염증 소견을 보이며, 이러한 발작은 수 일에서 1-2주까지 지속되다가 서서히 호전되는 양상을 보이게 됩니다.

 제1중족지 관절에 급성 단관절염의 소견이 있고 고요산혈증이 동반되어 있으면 통풍의 가능성이 높아 임상적으로 진단을 내릴 수도 있으나 비슷한 양상을 보이는 다른 관절염들을 감별하기 위해 요산염 결석을 관찰하여 확진하여야 합니다. 해당 관절액의 습식표본에서 편광현미경으로 바늘 모양의 특징적인 요산 결정을 관찰하면 확진할 수 있습니다.

 발열을 동반하거나 치료에 전혀 반응이 없는 경우 화농성 관절염을 의심하여야 하며 관절액의 현미경 검사 및 배양이 필요합니다.

 통풍 발작 시 혈액 검사의 백혈구 수치는 보통 10000-30000/uL 정도입니다.

3) 무발작 기간의 통풍

 통풍 발작 후 발작이 없는 기간입니다. 통풍 발작이 있었던 사람은 1년 내 재발률이 60%, 2년 내 재발률이 78%이며, 10년 내 전혀 재발하지 않을 확률은 7%에 불과합니다. 따라서 한 번 통풍 발작이 있었다면 증상이 없는 기간에도 지속적인 관리가 필요합니다.

 저퓨린 식사와 함께 필요한 경우 혈중 요산 수치를 낮추는 약물을 지속적으로 복용해야 합니다.

4) 만성 결절성 통풍

 통풍 발작이 반복되면 통풍결절이 주로 손과 발(기타 귀, 팔꿈치 아킬레스건)을 침범하면서 관절을 파괴하며 2차적으로 만성 2차성 퇴행성 골관절염을 유발합니다. 이 상태는 통풍의 호발 부위인 제1중족지 관절뿐만 아니라 여러 관절을 침범합니다.

 만성 결절성 통풍은 평균적으로 급성 통풍성 관절염 발병 11.6년 후에 발생합니다. 

치료

1) 고요산혈증의 치료

① 무증상 고요산혈증만 있는 경우

 고요산혈증이 있더라도 문제가 없는 경우가 많기 때문에 일반적으로 무증상 고요산혈증에서는 약물치료는 필요없으며, 이 경우의 치료 방법은 생활요법입니다.

 요산을 높일 수 있는 음식(육류, 해산물, 맥주, 과당이 많은 음식) 섭취를 피하고 금주를 하며 현재 복용 약물 중에 요산을 상승시키는 약물(low dose aspirin, thiazide, loop diuretics, niacin)이 있는지 확인하고 가능한 이를 피합니다. 

 그러나 심혈관 질환의 합병증 예방과 혈압 조절을 위한 아스피린이나 thiazide 등은 반드시 중단할 필요는 없습니다. 

 또한 비만, 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압 등을 관리하며 운동과 충분한 수분 섭취를 하는 것이 좋습니다.

② 무발작 기간의 고요산혈증

 급성 통풍 발작이 호전된 후 적절한 예방 치료가 필요합니다.

 급성기가 지나간 이후에도 수 주간 재발 위험이 있는데 이를 방지하기 위해서 NSAID나 저용량 colchicine 투여를 지속합니다. 기간은 재발이 빈번하거나 요산저하제를 복용하는 경우는 1-2개월 정도이며 만성 환자의 경우는 수 년간 필요한 경우도 있습니다.

 요산을 낮추는 식사 조절 및 금주 등 생활요법을 시행합니다.

 하루 요산 배설량이 700mg 이상인 경우에는 생성을 줄이기 위하여 allopurinol을 투여합니다.

2) 통풍 발작

 급성 통풍 발작이 있을 때는 안정하고 환측의 관절 부위를 높이며 얼음 찜질이 도움이 될 수 있습니다. 

 급성기에 사용할 수 있는 약물로는 NSAID, 경구 스테로이드, colchicine 등이 있습니다. 

 급성 통풍 발작에서는 가능한 빨리 최대 용량을 사용하여 증상을 조절하고 증상이 호전되면 용량을 줄이며 통증이 없어진 후 2-3일 내로 중단합니다.

 스테로이드를 사용하였을 경우에는 재발작을 방지하기 위하여 tapering을 합니다.

 콩팥 기능에 문제가 없다면 NSAID를 1차 치료 얄제로 고려합니다.

 전통적으로 많이 쓰던 colchicine은 이전 고용량 요법이 설사와 구통등의 위장관계 부작용이 많이 생기는 단점이 있으며 장기간 사용할 경우 골수 억제가 생길 수 있어 주로 2차 약제로 사용합니다.

 급성 통풍 발작 초기에 혈중 요산저하제인 allopurinol 등을 새로 처방하는 것은 금기입니다. 반면에 요산저하제를 써오던 사람은 계속 써야 합니다.

3) 예방치료

 일단 급성 발작이 완전히 소실되면 재발 방지를 위해 장기적인 계획을 세워야 합니다.

 관절의 변형이 육안 혹은 영상 검사에서 확인이 되었거나 통풍 발작이 2번 이상 생긴 경우에는 요산저하제 투여를 시작하여야 합니다.

 혈중 요산을 6mg/dL 미만으로 유지하는 것을 목표로 하며 관절통, 통풍결절 등이 있는 경우라면 5mg/dL 미만으로 유지합니다.

 요산 저하를 위한 약물 치료에서는 요산 합성 억제제를 먼저 사용하는데 혈중 요산 농도가 목표에 도달하도록 한 가지 약물을 최대 용량까지 사용합니다.

 통풍 발작의 재발을 방지하기 위해 요산저하제 사용과 동시에 항염증 치료를 시행할 수 있습니다. 그 방법으로 저용량 colchicine(0.6mg 1-2회/d)이나 저용량 NSAID를 양성자펌프억제제(PPI)와 함께 사용할 수 있으며 효과가 없거나 금기인 경우에는 10mg 미만의 저용량 prednisolone을 사용할 수 있습니다. 이러한 치료를 통풍 발작이 없을 때까지 6개월 이상 지속하거나 목표 요산 농도를 유지하며 통풍 결절이 사라진 후 3개월, 통풍 결절이 있다면 목표 요산 농도를 유지하여 6개월이 지날 때까지 지속합니다.

 요산합성 억제제로는 allopurinol, febuxostat가 있습니다. allopurinol의 경우 하루 1회 100mg 투여를 시작하여 2-5주 간격으로 증량하여 300mg 이상까지 올릴 수 있으나 발적, 가려움, 간기능 이상 등의 증상이 생길 수 있으므로 주의합니다.

 allopurinol에 반응이 없는 경우 febuxostat을 사용할 수 있는데 febuxostat는 allopurinol과 비교하여 부작용이 적고 간에서 대사되므로 콩팥기능이 심하게 저하된 경우가 아니라면 용량 조절이 필요없다는 장점이 있습니다.

 febuxostat는 40-80mg을 하루 한 번 사용하고 allopurinol과 마찬가지로 급성기에 새로 투여를 시작하는 것은 금기입니다.

 요산 배설을 촉진하는 방법을 사용할 수도 있는데 이런 약물에는 probenecid, losartan, fenofibrate 등이 있습니다. 우선적으로 probenecid를 사용할 수 있으며 콩팥 기능이 정상인 경우에 사용합니다. probenecid는 250mg씩 하루 두번, 최대 3g/d까지 투여할 수 있고 하루 1.5L 이상의 수분 섭취가 필요합니다.

예방 및 환자 교육

 요산저하제는 통풍 발작이 있었던 경우에 발작 예방을 위하여 사용하며 단순 고요산혈증만 있는 경우에는 투여하지 않습니다.

 통풍 환자는 과식 및 통풍 유발 음식을 피하고 과당 섭취를 줄여야 하며 알코올의 경우 요산합성을 증가시키고 배설까지 억제하므로 꼭 금주를 하여야 합니다.