갑상선 항진증(갑상선 기능 항진증)의 정의, 증상, 진단, 치료

개요

 갑상선 항진증은 갑상선 기능의 과다로 갑상선 호르몬이 증가됨으로써 갑상선 호르몬의 생리적 작용이 과도하게 나타나는 임상 증후군입니다.

 한편 갑상선 중독증은 갑상선 호르몬의 과다로 인한 질환을 말하며 다양한 원인으로 생길 수 있는데 Graves 병과 중독성 다결절성 갑상선종 중독성 갑상선종 등이 가장 중요한 원인이며 이외에 전이된 기능성 갑상선암, 난소 갑상선종 등에 의한 1차성 갑산성 항진증과 2차성 갑상선 항진증으로 갑상선 자극 호르몬 분비 뇌하수체샘종, 융모 생식샘 자극 호르몬 분비 종양 등이 있습니다.

 

 이외에도 갑상선의 기능 항진은 없이 갑상선 중독증을 유발하는 원인으로 아급성 갑상선염, 만성 갑상선염 때 저장된 갑상선 호르몬의 일시적인 방출, 갑상선 파괴, 갑상선 호르몬의 과다 복용에 의한 인공적 갑상선 중독증 등이 있습니다.

임상소견 (증상 및 징후)

 갑상선 항진증의 임상 소견은 안절부절 못하고 과잉 활동으로 쉽게 피로감을 느끼며 갑상선 호르몬 과다로 인한 교감신경계 항진으로 신경과민, 불면증, 심계항진, 더위를 못 견디고, 과도한 발한, 미세한 손 떨림 등을 볼 수 있습니다.

 또한 갑상선 호르몬이 대사에 미치는 영향 즉 대사율 증가와 단백질 분해 증가 등으로 식욕은 증가된 반면 체중의 감소가 있고 전반적인 탈모증이 환자의 40%까지 나타나고 얇은 피부, 손톱 박리 등이 나타납니다.

 

 신경학적 소견으로 반사 이상 항진, 근육 소모, 근위부 근육병증 등이 오고 때때로 저칼륨혈증성 주기성 마비가 동반되기도 하는데 특히 아시아계 남자 환자에게 흔합니다.

 일반적으로 노인 환자에서는 다른 갑상선 항진증의 소견이 가려지고 주로 피로, 체중감소로 무감각해져 우울증으로 오인되기도 하고 협심증의 악화 또는 심부전 같은 심혈관계 증상과 근육병성 증상이 더 현저하며 젊은 사람에서는 신경증상이 더 현저하게 나타납니다.

 

 가장 흔한 심혈관계 소견은 동성 빈맥이며 심계항진을 동반하고 때때로 심실상성 빈맥이 나타납니다.

 

 심장 박출량이 많아 강한 심박동과 맥박이 세게 뛰고 맥압이 넓고 대동맥 판막에서 수축기 심잡음이 들리기도 합니다.

 

 피부는 따뜻하고 촉촉하며 벨벳같이 매끄럽고 소양증, 두드러기, 전반적인 과다 색소 침착이 나타나기도 하며 모발이 가늘고 매끄러우며 위장관 통고 시간이 짧아 대변을 자주 보고 종종 설사를 합니다.

 

 여자는 월경 감소나 무월경을 자주 경험하며 남자에서는 성기능 장애와 드물게 여성형 유방이 나타나기도 합니다.

 

 갑상선 항진증이 오래 지속되면 갑상선 호르몬의 뼈 흡수에 대한 직접적 작용으로 골감소증이 오고 골절률이 약간 증가며 경한 고칼슘혈증, 고칼슘뇨증이 나타나기도 합니다.

 

 Graves 병의 3대 징후로 갑상선 항진증에 수반된 전반적인 갑상선 비대, 눈병증, 피부병증을 들 수 있는데 Graves 병에서 갑상선은 대개 전반적으로 커져 정상의 2-3배 정도 되며 혈관 분포의 증가와 순환의 역동 과다로 인해 진전 또는 잡음이 나타나기도 합니다.

 

 눈병증은 특징적으로 교감신경계 항진으로 인한 안검 뒤당김과 안검렬이 넓어져 눈을 크게 뜨고 눈 깜빡임이 적고 안검의 지연, 위로 쳐다볼 때 주름잡지 못하는 등의 징후가 있습니다.

 

 침윤 눈병증으로 안구돌출, 눈 바깥근육 비대와 결막 부종, 결막 충혈, 공막 출혈, 눈 주위 부종같은 울혈성 안구 질환이 생길 수 있습니다.

 

 그 결과 각막 궤양, 사시, 복시, 시신경염, 시신경 위축, 유두 부종의 합병증을 일으킬 수 있고 치료를 하지 않으면 영구적인 시력 상실이 올 수 있으므로 눈병이 진행되거나 심한 경우 안과 전문의의 진료가 필요합니다.

 피부병증은 대개 종아리 앞쪽과 옆쪽에 가장 잘 오고 오렌지 껍질 같은 양상을 보입니다.

진단

 갑상선 항진증이 심한 경우 갑상선이 전반적으로 커져있고 잡음이 들리기도 하며 눈병이 나타나고 특징적인 갑상선 중독증의 임상 소견이 있으면 진단에 어려움이 거의 없습니다.

 

 자가 면역 질환의 병력이나 가족력도 도움이 됩니다.

 

 Graves 병의 경우 혈청 TSH가 매우 낮으며 T3, T4, free T4가 현저히 증가되고 갑상선 스캔상 갑상선 비대 및 방사선 요오드 섭취율의 증가와 T3 resin 섭취율의 증가를 볼 수 있습니다.

 

 갑상선 자가면역 항체검사도 도움이 되는데 갑상선 자가면역 항체검사로 항미세소체(antimicrosomal 또는 TPO) 항체와 항갑상선글로불린(antithyroglobulin, Tg) 항체는 하시모토 병과 1차성 갑상선 저하증에서도 검출되지만, Graves 병의 많은 환자에서 양성으로 나오기 때문에 갑상선 항진증의 원인 감별을 위해 사용됩니다.

 

 또한 Graves 병 때 나타나는 TSH 수용체에 대한 항체(TSH receptor Ab)는 일상적으로 검사할 필요는 없으나 항갑상선제로 치료하는 과정에서 혈청에서 없어지면 항갑상선제를 끊었을 때도 장기간의 관해가 올 가능성을 시사하므로 예후 판정에 도움이 됩니다.

치료

 갑상선 항진증의 치료에는 크게 근치적 요법과 증상적 요법으로 나눌 수 있으며, 근치적 요법에는 항갑상선제 요법, 갑상선 조직을 제거하는 방사성 동위원소 요법 및 수술 요법 등이 있습니다.

 

1) 근치 요법

① 항갑상선제 요법

 항갑상선제의 작용기전은 갑상선 호르몬 합성을 방해하거나 말초 조직에서 T4가 T3로 전환되는 것을 억제하거나 또는 항갑상선 자가항체의 역가를 감소시키고 관해를 촉진하는 것입니다.

 

 항갑상선제에는 propylthiouracil(PTU)과 methimazole 등이 있습니다.

 

 PTU는 항갑상선제 중 유일하게 T4의 T3 전환을 억제하는 효과가 있어 심한 갑상선 항진증에서 보다 빨리 증상을 호전시키는 이점이 있으나, 반감기가 90분으로 methimazole의 6시간에 비해 훨씬 짧아 methimazole이 더 흔히 사용됩니다.

 

 항갑상선제 치료 방법 중에는 고용량으로 투여를 시작하여 용량을 줄여나가는 역가측정요법(titration regimen)이 항갑상선제의 양을 최소화할 수 있고, 치료 반응의 지표를 제공할 수 있어 보다 선호됩니다.

 보통 PTU 300-600mg/d 또는 methimazole 30-40mg/d으로 시작하여 증상의 호전 및 갑상선 기능이 정상이 되면 차차 갑상선 항진증이 조절되는 최소 유지량인 PTU 50-100mg/d 또는 methimazole 2.5-10mg/d로 감량합니다.

 

 추적검사는 치료 시작 3-4주 후에 시행하며 TSH는 치료 후 수개월간 낮아져 있어 치료 반응의 예민한 지표가 되지 못하므로 FT4를 기준으로 하여 항갑상선제 용량을 조절합니다.

 

 치료 효과는 치료 시작 후 2주 경부터 나타나기 시작하여 체중 증가나 맥박수의 감소 등을 보이게 되며 6-8주가 지나야 대개 정상 기능으로 회복되는데 18-24개월에 관해율이 가장 높습니다.

 

 치료 기간은 대개 18-24개월이고 증상이 없고 TSH가 정상이면 약을 감량하며 끊습니다.

 

 약을 끊은 후 장기적인 관해가 올 가능성은 치료 전 갑상선 비대가 작은 경우, 갑상선 항진의 정도가 경한 경우, 나이가 많은 경우, 여자인 경우, 흡연을 안하는 경우, 치료 후 갑상선 비대의 크기가 감소된 경우, 치료 용량이 적은 경우, 치료 기간이 긴 경우, 갑상선 억압 검사 결과 복귀가 되는 경우, TRH 자극 시험에서 정상으로 되거나 치료 중에 혈청에서 TRAb가 정상이 되는 경우 관해가 올 가능성이 큽니다.

 

 재발은 치료 후 1년 내에 잘 되므로 1년간 갑상선 검사를 면밀하게 추적하고 그 후는 적어도 1년에 1번 정도 추적하여야 합니다.

 

② 방사선 동위원소요법

 

 방사선 동위원소요법은 갑상선 조직을 진행적으로 파괴하여 질병의 활성을 치료하는데, I131이 가장 많이 사용되고, 대개 5-15 mCi를 투여하며 경구 투여한 방사성 요오드는 갑상선에 섭취되어 β-ray를 방출하여 갑상선 조직을 파괴시킵니다.

 

 최적의 효과를 위해 methimazole은 적어도 투여 2일 전에, PTU는 장기간의 방사선 보호 효과가 있어 투여 수 주 전에 꼭 끊어야 됩니다.

 

 방사선 안전 수칙으로 투여 후 며칠간은 어린이나 임산부와 밀접한 장시간의 접촉을 피해야 합니다.

 

 방사선 동위원소요법은 나이든 환자에서 갑상선 조직제거요법이 필요한 경우 가장 좋은 치료 방법이며, 항갑상선제 요법에 불순응을 보이거나 부작용이 있는 경우, 항갑상선제 요법이나 수술 후 재발한 경우, 수술을 거절하거나, 심장 질환, 폐 질환, 신장 질환 등으로 수술에 위험이 따르는 환자에게 많이 이용됩니다.

 

 방사선 동위원소요법이 금기가 되는 경우는 많지 않으나 수유 중이거나 임신중인 여자에서는 절대 금기인데 방사성 동위원소가 태반을 통과하여 태아의 갑상선을 파괴하여 신생아 갑상선 저하증을 유발하기 때문입니다.

 

 따라서 치료 후 6-12개월 동안은 임신을 피하는 것이 좋습니다.

 

 방사성 동위원소요법 사용 시 적어도 1달간은 항갑상선제로 전처치를 하여야 하며 특히 모든 노인 환자와 심장 질환자에서는 저장되어 있던 갑상선 호르몬을 고갈시키기 위해 항갑상선제를 미리 투여해야 합니다.

 

 증상이 심한 환자이거나 FT4가 정상 상한선의 2-3배 이상일 때는 방사성 동위원소 요법 시행 전에 베타차단제를 투여해야 합니다.

 

 

③ 수술요법

 

 갑상선 아전절제술을 시행하는 경우는 항갑상선제 요법에서 부작용이 있거나 재발한 경우, 신속하게 근치 요법을 원하는 경우, 젊은 사람에서 특히 갑상선 비대가 아주 커서 압박 증상이 있는 경우, 암이 의심되는 결절이 있는 경우 등입니다.

 

 수술요법은 비교적 빠른 효과를 볼 수 있는 반면에 단점으로는 비용이 많이 들며 수술 후 합병증으로 수술직후 마취사고, 출혈, 수술 부위 감염, 후두 부종, 부갑상선 저하증, 후두신경 손상으로 인한 성대 마비가 드물게 발생할 수 있습니다.

 

2) 대증요법

 

① 베타 차단제

 

 갑상선 항진증 때 볼 수 있는 교감신경계 증상을 줄이기 위해 사용되며 propranolol이 흔히 사용되고 있습니다.

 

 propranolol은 교감신경계 증상을 완화시키는 효과 외에도 말초 조직에서 T4가 T3로 전환되는 것을 어느 정도 감소시킵니다.

 

 베타 차단제는 수술 전처치, 갑상선 중독 발작, 갑상선 중독 주기성 마비, 항갑상선제가 효과를 나타낼 때까지의 치료 초기나 다른 근치 요법의 효과를 기다리는 동안 증상의 호전을 위해 사용하며 단지 보강요법으로만 사용합니다.

 

 

② 항응고제

 갑상선 기능 항진증의 약 10%에서 심방세동이 동반될 수 있어 이 경우 뇌색전증 예방을 위해 coumarin 같은 항응고제 투여가 필요합니다.

 

 

③ 안정 및 진정제 투여

 

 정신적인 스트레스가 갑상선 항진증의 유발 인자가 되고 또 이 질환의 증상인 교감신경계 항진에 의해 신경이 과민한 상태에 있으므로 심신의 안정이 필요하며 진정제 투여가 필요한 경우도 있습니다.

 

 

④ 영양 공급

 기초 대사율의 증가 및 전신적인 대사 항진으로 비타민과 다른 영양소가 많이 소모되므로 이에 따른 종합 비타민 등의 영양 공급이 필요한 경우도 있습니다.