갑상선 결절의 정의, 원인, 진단, 치료

개요

 갑상선 결절의 정의는 촉진 또는 영상의학적으로 주변의 정상 갑상선 조직과 뚜렷하게 구별되는 병변입니다.

 

 연령이 증가함에 따라 발생률이 증가하며 여성은 남자의 약 4배 정도 흔하게 발생하고 유전적으로 혹은 amiodarone, 항갑상선제 등의 약제를 장기간 사용하였을 때, 방사선 피폭 경험이 있었을 때 더 흔히 발견됩니다.

 

 갑상선 결절이 발생되는 질병은 다양하며 크게 양성 결절과 악성 결절로 나눌 수 있습니다.

 

 갑상선 결절이 임상적으로 중요한 이유는 결절의 5-10%에서 악성 결절일 가능성이 있다는 점과 만약 양성 결절이라면 미용상 혹은 국소적인 압박 증상으로 수술적 치료를 해야 하는 경우가 있다는 점입니다.

 

 

<갑상선 결절의 원인>

양성 결절 (benign nodule)  여포 선종  허들세포선종  콜로이드 낭종  단순 혹은 출혈성 낭종  림파구성 갑상선염  결절성 갑상선염  감염성 과정

악성 결절 (malignant nodule)  유두암  여포암  허들세포암  수질암  미분화암  림프암  전이성 암

진단

1) 병력 청취 및 신체 검사

 

 증상이 없고 만져지지는 않으나 우연히 갑상선 초음파(thyroid ultrasound) 혹은 다른 영상 검사에서 발견되는 결절을 ‘갑상선 우연종’이라고 합니다.

 

 초음파로 우연히 발견되는 결절 중 크기가 1cm 이하의 경우는 거의 만져지지 않고, 1cm 이상일지라도 50-60% 정도는 촉지되지 않습니다.

 

 그 이유는 결절의 위치, 크기, 환자 목의 길이 및 두터운 정도에 따라 달라지기 때문입니다.

 

 그러나 문제는 갑상선 결절의 크기가 악성 유무와 관계가 없다는 것입니다.

 

 결절이 촉지될지라도 병력이나 진찰 소견만으로 악성 종양 여부를 알 수 없으며 나이가 20세 이하 혹은 70세 이상인 경우, 여자보다는 남자의 경우, 두경부에 방사선 조사를 받았거나 다른 이유로 장기간 방사선 피폭을 받은 경우, 갑상선암의 가족력이 있는 경우, 결절의 크기가 갑자기 커지거나 목이 쉬거나, 연하곤란, 호흡곤란, 통증 등이 있는 경우에는 악성 가능성이 높아집니다.

 

 신체 검사 소견으로 크기가 4cm 이상이거나 결절이 매우 딱딱하고 고정된 경우, 성대 마비가 있거나 결절의 동측 림프절이 커져 있을 경우도 악성 가능성이 높습니다.

 

 

2) 혈액 검사

 

 악성과 양성을 구별할 수 있는 특별한 혈액 검사 소견은 없습니다.

 

 갑상선 결절이 발견되면 대부분의 경우 혈청 TSH와 갑상선 호르몬 수치는 정상이지만 일단 혈청 TSH를 포함한 갑상선 기능 검사를 시행하여 만일 TSH가 정상보다 낮으면 결절이 열결절, 혹은 냉결절인지를 알기 위해 갑상선 동위원소 스캔을 시행하는데, 열결절의 경우는 악성의 가능성이 거의 없기 때문에 가는바늘 흡인세포검사(fine needle aspiration cytology, FNAC)를 생략할 수 있습니다.

 

 갑상선 중독증의 결과를 보이면 원인을 알기 위해 추가적인 혈액 검사가 필요합니다.

 

 만일 혈청 TSH의 수치가 정상보다 증가되어 있는 경우는 free T4와 thyroid peroxidase antibody(TPO Ab)를 측정하여 하시모토 갑상선염의 유무를 살펴야 합니다.

 

 아급성 갑상선염이거나 그레이브스병일 때도 갑상선암의 위험도는 정상인과 다를 바가 없으므로 결절이 있는 경우는 FNAC를 시행하여야 합니다.

 

 혈청 갑상선 글로불린(thyroglobulin, Tg) 농도 측정은 악성종양 거의 대부분에서 증가되지만 다른 양성 질환에서도 증가되는 경우가 많으므로 갑상선암의 진단에는 민감도와 특이도가 낮습니다.

 

 그러므로 혈청 갑상선 글로불린 검사는 악성 유무를 감별하기 위해 측정하기 보다는 수술 후에 암의 재발을 추적 관찰하는데에만 이용하는 것이 좋습니다.

3) 갑상선 초음파 검사

 

 초음파는 갑상선 결절에서 매우 중요한 검사 도구입니다.

 

 혈청 TSH 농도가 낮지 않다면 갑상선 동위 원소 스캔을 생략하고 바로 초음파 검사를 시행할 수 있습니다.

 

 이를 통해 촉지되는 이상 소견이 정말 결절인지, 결절이 얼마나 큰지, 악성 또는 양성을 시사하는 소견을 보이는지, 결절이 50% 이상의 낭성 변화를 가졌는지, 그리고 결절의 위치가 갑상선의 후방에 존재하는지를 확인할 수 있기 때문에 초음파 검사는 갑상선 결절의 가장 기본이 되는 검사입니다.

 

<초음파 검사에서 악성을 시사하는 소견>

① 결절 내부에 미세 석회화 (microcalcification)

② 현저한 저음영의 결절 (hypo-echogenic nodule)

③ 불규칙한 경계

④ 결절울 둘러싼 불완전한 halo 혹은 halo가 없음

⑤ 고형 결절

⑥ 결절 내부의 혈류 증가 소견

⑦ 키가 큰 모양의 결절

이 중 어느 하나의 소견이 절대적 악성을 암시하는 것은 아니며 최소 2가지 이상 소견이 있으면 악성 가능성이 높습니다.

 

4) 갑상선 가는바늘 흡인세포검사 (fine needle aspiration cytology, FNAC)

 

 갑상선 가는바늘 흡인세포검사(FNAC)는 일반적으로 크기가 1cm 이상인 모든 결절에서 시행합니다.

 그러나 고위험 요인을 동반하지 않으면서 초음파 검사소견에서 완전한 낭종 혹은 spongiform 소견을 보일 때에는 거의 대부분 양성이므로 크기가 2cm 이상인 경우 검사를 고려합니다.

 

 반면, 병력과 진찰소견, 초음파 검사에서 악성 가능성이 높은 경우나 갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우, FDG-PET 스캔에서 양성인 경우, MEN2/FMTC(familial medullary thyroid carcinoma)와 연관된 RET 유전자 변이가 발견된 경우, 혈청 칼시토닌이 100pg/mL 이상인 경우 등의 고위험군은 0.5-1cm 미만의 결절에서도 FNAC를 우선적으로 시행합니다.

 

 다결절성 갑상선종 환자의 악성 위험도는 단일 결절 환자와 동일합니다.

 

 따라서 2개 이상의 결절이 관찰되는 경우에는 크기보다는 초음파 소견으로 악성의 가능성이 높은 결절에서 우선적으로 FNAC를 시행하며 그렇지 않은 경우는 가장 큰 결절에서만 FNAC를 시행해도 무방합니다.

 

 

5) 갑상선 RI 스캔

 

 갑상선 결절의 진단에서 1차적으로 방사선 동위원소(RI) 스캔을 시행하는 것은 임상적으로 큰 도움이 되지 않으며, 스캔의 해상도가 떨어져 1cm보다 작은 크기의 결절은 잘 보이지 않습니다.

 

 그러나 혈청 TSH 수치가 정상 이하로 떨어져 있어 자율기능성 결절이 의심되는 경우이거나 이소성 갑상선 조직 존재가 의심될 때는 유용합니다.

 

 방사선 동위원소 스캔은 동위원소 섭취 양상에 따라 열결절, 냉결절로 구분하는데 열결절의 경우 암의 가능성은 희박합니다.

 

 그러나 열결절과 인접하여 갑상선 유두암이 발생한 경우 악성 결절을 진단하지 못하는 경우도 발생할 수 있기 때문에 갑상선 RI 스캔에서 열결절로 나타난다 할지라도 악성을 완전히 배제할 수는 없으므로 추가적인 갑상선 초음파 검사를 생각해야 합니다.

 

 

6) 전산화 단층촬영 (CT)

 

 전산화 단층촬영(CT)은 갑상선암의 병기를 결정할 때나 종격동 갑상선을 확인할 때 제한적으로 사용합니다.

 

7) 자기공명 영상 (MRI)

 

 자기공명 영상(MRI)은 갑상선 악성 종양의 전이 및 수술한 환자의 재발이나 종양의 종격동으로의 파급 등을 확인하는 데 사용되고, 특히 수질암의 재발을 알아보는 데 도움이 됩니다.

 

8) FDG-PET 스캔

 

 FDG-PET 스캔은 전통적으로 갑상선 분화암 치료 후에 혈청 Tg가 여전히 검출되나 RI 스캔에서 병소가 나타나지 않을 경우에 의심 병소를 찾는 목적으로 사용합니다.

 

 그밖에도 RI 섭취가 낮은 분화도가 나쁜 갑상선암이나 허들세포암의 초기 병기를 결정하거나 추적 관찰할 때 전이 병소의 치료 반응 및 예후를 예측하고자 할 때 이용됩니다.

 

 그러나 염증성 병변에서도 양성으로 나오기 때문에 결절의 악성 여부를 확인하고자 시행하는 것은 좋지 않습니다.

 

치료

1) 조직 세포에 따른 치료 계획

① 비진단적 결과 (nondiagnostic/unsatisfactory)

 

 이는 보존이 잘 된 10개 이상의 여포 세포로 이루어진 세포 군집이 6개 이상 보여야 하는 검체의 적절성 기준에 미흡한 경우입니다.

 이 경우에는 초음파 유도하 FNAC를 다시 시행해야 합니다.

 

② 양성 (benign)

 

 양성인 경우 즉각적인 추가 검사 및 일상적인 치료는 필요하지 않습니다.

 

 이 결과에서 악성 종양일 확률은 1% 미만입니다.

 

 세포학적으로 양성인 범주에는 결절성 갑상선종, 만성 림프구성 갑상선염, 선종양 갑상선종, 콜로이드 결절 등이 속합니다.

 

③ 비정형 (atypia of undetermined significance)

 

 비정형은 여포종양의심, 악성의심 혹은 악성으로 진단하기에는 불충분한 세포의 구조적 혹은 핵 모양의 이형성을 보일 때 진단하며, 이 경우 악성 위험도는 5-15%입니다.

 

 비정형 세포 소견으로 나온 결절은 FNAC를 다시 시행하는 경우 대부분 진단적인 결과를 얻을 수 있고, 20-25%에서만 다시 비정형으로 진단됩니다.

 

 따라서 진단의 정확성을 높이기 위하여 FNAC를 반복하는 것이 우선적으로 고려됩니다.

 

 반복된 FNAC 세포 소견에서도 비진단적인 결과를 얻은 경우에는 임상적 위험인자를 고려하여 면밀한 추적관찰을 하거나 수술합니다.

 

 

④ 여포종양 (follicular neoplasm) 혹은 여포종양 의심

 

 악성 여포암의 경우 가는바늘 흡인세포검사만으로 양성 여포선종과의 구별이 불가능합니다.

 

 악성 여포암의 진단 자체가 종양의 피막 침윤이나 림프관, 혈관 침윤을 기준으로 하기 때문에 바늘로 조직을 채취하는 바늘생검으로는 정확한 진단이 어렵고, 수술로 적출한 조직 표본을 전부 검사하여야 확진할 수 있습니다.

 

 따라서 가는바늘 흡인세포검사상 여포성 병변이 나오면 환자의 연령이 젊거나, 크기가 4cm 이상, 주변 조직에 유착된 경우 악성의 가능성이 크다고 생각하고 진단 과정을 진행해야 합니다.

 

 비정형 또는 여포종양 혹은 여포종양 의심 등의 세포 소견을 보인 결절은 악성의 가능성이 20-30%이므로 진단의 정확성을 높이기 위해 특성 분자 표지자 BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8-PPARγ, galectin-3, cytokeratin-19 등의 검사를 고려할 수 있습니다.

 

 

⑤ 악성 의심

 악성이 강력히 의심되지만 악성으로 확진하기에는 세포학적 소견이 부족할 때 진단하며 이 경우 악성 위험도는 60-75% 정도입니다.

 

 이때는 바로 엽절제술 혹은 갑상선 전절제술을 시행합니다.

⑥ 악성 (malignancy)

 

 세포학적 결과가 악성인 경우 수술을 권고합니다.

 

2) 치료

 

① 갑상선 호르몬 억제요법 (Levothyroxine, T4)

 갑상선 양성 결절의 약물치료는 T4를 투여하여 혈청 내인성 TSH 분비를 억제함으로써 결절의 성장을 억제하고자 하는데 목적을 두고 있습니다.

 

 주로 하시모토 갑상선염으로 인한 결절이거나 비중독성 다결절성 갑상선종일 때 결절 크기의 감소를 기대할 수 있으나 요오드 섭취가 충분한 우리나라와 같은 지역에서는 억제요법의 효과가 일관되지 않으므로 모든 경우에 T4 투여를 적극 권고하지는 않습니다.

 

 더욱이 이 요법은 폐경기 여성에게는 골다공증을 유발하거나 악화시킬 수 있고, 노인에게는 심방세동, 허혈성 심장 질환 및 심비대 등을 유발시킬 수 있어 주의가 필요합니다.

 

 

② 수술 치료

 

 세포 검사의 결과가 악성인 경우 혹은 암이 의심되는 경우는 모두 수술 치료가 필요합니다.

 

 수술의 범위는 환자의 상황에 따라 달라지지만 유두암인 경우는 림프절을 포함하여 아전절제(near total) 혹은 전절제(total) 갑상선 절제술을 시행합니다.

 미분화된 여포세포암이나 허들세포암, 수질암의 경우는 가능한 광범위한 절제가 필요합니다.

 

 양성 결절일지라도 연하곤란이나 목을 조이는 증상, 호흡곤란 등의 증상이 있을 때, 갑상선 항진증을 유발시키는 결절일 때, 점점 성장하는 결절일 때는 수술 치료를 합니다.

 

 최근 발표된 대규모 연구 결과에 의하면 크기 1cm 이상인 갑상선암에서 엽절제술을 시행한 경우는 갑상선 전절제술 혹은 갑상선 근전절제술을 시행하였을 때보다 재발률 뿐만 아니라 사망률도 높게 나타나므로 1cm 이상의 갑상선암 환자의 초기 수술은 갑상선 전절제술 혹은 갑상선 근전절제술을 시행하는 것을 적극 권고합니다.

 

 단일 병소이고 크기가 1cm 미만으로 작고, 갑상선 내에 국한되어 있고, 주변 경부 림프절 전이가 없는 저위험군 갑상선 유두암 환자에서도 갑상선 전절제술 혹은 갑상선 근전절제술이 재발율을 감소시키는 것으로 보고되고 있으나 아직까지 사망률 감소에 대한 증거가 없으므로 수술에 따른 합병증의 발생 등을 고려하여 갑상선 엽절제술을 시행합니다.

 

 

③ 방사선 동위원소 치료 (radioactive iodine, RI)

 

 이 치료는 과기능성 선종 혹은 중독성 결절성 갑상선종 등 기능성 결절일 때 사용됩니다.

 

 악성이 의심되거나 크기가 큰 결절, 임신 중 혹은 수유 중인 여성에게는 이 방법은 권고되지 않으며, I131을 100Gy 정도 투여하면 3개월 이내 75%에서 갑상선 중독증은 교정되고 갑상선 용적도 40% 정도 감소합니다.

 

 그러나 RI 치료 5년 후에 갑상선 저하증이 약 10%에서 발생하며 시간이 흐름에 따라 갑상선 저하증 발생 빈도는 더욱 높아집니다.

 

 RI 치료 후 대부분의 결절은 사라지지 않고 더욱 단단해지고 때에 따라 다른 세포 형태로 바뀌기도 하며 크기는 더 이상 커지지 않습니다.

 

 만약 크기가 커진 경우에는 바로 조직검사를 시행합니다.

 

 

④ 피하 알코올 주사

 

 피하 알코올 주사는 초음파 유도 하에 시행되는 최소 침습적인 치료 방법입니다.

 

 주로 갑사선 단순 낭종성 결절에서 시행되며 90% 이상에서 낭종의 크기를 50% 이상 줄일 수 있고, 재발률을 매우 낮출 수 있습니다.

 

 이 방법은 비교적 안전한 방법이지만 반복적으로 시행해야 하는 경우가 많고 국소적으로 통증 및 구음장애, 홍조, 어지럼증이 생기며 드물게는 되돌이 후두 신경(recurrent laryngeal nerve)의 손상을 경험하기도 합니다.

 

⑤ 고주파 치료 (radiofrequency ablation)

 

 갑상선 고주파 치료(고주파 절제술)는 초음파 유도하에 바늘을 갑상선 결절에 삽입한 후 고주파 전류를 통하면 주위 세포의 이온과 서로 마찰이 일어나 순간적인 고열이 발생하므로 그 열로 결절을 태우는 치료 방법입니다.

 

 주로 증상이 있거나 미용적인 문제가 있는 양성 결절이 있을 때 적용되며 소수의 수술이 곤란한 재발 갑상선암 및 림프절 전이에 제한적으로 적용할 수 있습니다.

 

 하지만 여포종양 및 갑상선암의 초치료에는 적용되지 않습니다.

 

 고주파 시술 후 결절은 수개월에서 일년에 걸쳐 서서히 줄어들고 대부분의 결절은 한번으로 효과를 볼 수 있으나 크기가 큰 경우는 2회 이상 시행되기도 합니다.

 

3) 장기 추적

 

 FNAC 검사는 약 5%에서 위음성율을 보이므로 결절의 악성 유무를 추적 관찰하는 것이 필요합니다.

 양성 결절은 크기가 감소할 수 있지만 서서히 커지는 경우도 흔히 있습니다.

 

 결절의 크기 증가가 반드시 악성을 시사하는 소견은 아니지만 반복적 세포검사의 적응증이 됩니다.

 

 결절이 커졌다는 정확한 기준은 없지만 결절의 직경이 최소 두 측정 장소 이상에서 2mm 이상 증가 혹은 20% 이상 증가되는 것이 있거나 결절의 용적이 50% 이상 증가한 경우를 결절이 성장하였다고 합니다.

 

 결절을 추적 검사할 때는 가능한 6-18개월 후 초음파 검사를 시행하는 것이 좋으며 만약 결절 크기에 변화가 없으면 추적 관찰의 간격을 3-5년 간격으로 증가시킬 수도 있습니다.

 

 처음 세포 검사가 비진단적(nondiagnostic)으로 나온 경우, 추적 중 결절이 커지는 경우, 낭종이 재발한 경우, T4 억제 요법 중 크기가 줄지 않는 경우, 4cm 이상의 결절인 경우에는 재차 FNAC를 해야 합니다.

 

4) 임신 중 갑상선 결절

 

 임신을 하면 대부분의 결절은 크기가 커지고 발생률도 증가합니다.

 

 임신 중 발견된 결절일지다고 초음파 촬영이나 FNAC는 임신하지 않는 경우와 다를 바 없이 시행하여 그 결과에 따라 치료합니다.

 

 단, RI 스캔은 할 수 없습니다.

 

 FNAC 결과가 양성으로 나오면 T4 억제 요법의 효과가 미비하므로 그대로 경과를 관찰하지만, 진단이 불확실하게 나온 경우는 분만 시까지 기다리다가 출산 후에 다시 검사한 후 결과에 따라 치료합니다.

 

 임신 초기에 진단된 악성 결절은 초음파로 추적 관찰을 합니다.

 

 만약 임신 24주까지 의미있는 성장을 보이는 경우에는 수술을 하고, 임신 중기까지 결절의 크기에 변화가 없거나, 임신 후기에 처음으로 악성 결절이 진단된 경우는 분만 후에 수술합니다.

 

 진행된 갑상선암은 임신 중기에 수술을 시행하는 것이 바람직합니다.