갑상선 저하증(갑상선 기능 저하증)의 정의, 원인, 증상, 진단, 치료

개요 

 갑상선 저하증은 갑상선 호르몬의 결핍으로 대사과정이 느려지고 심하면 피부에 점액다당질이 침착되어 점액수종이라 하는 비함요 부종을 일으키는 임상 증후군입니다.

 

 가장 많은 원인은 갑상선 자체의 질환(1차성 갑상선 저하증)으로 90-95%를 차지하며 나머지는 뇌하수체 질환(2차성 갑상선 저하증) 또는 시상하부 질환(3차성 갑상선 저하증)으로도 생길 수 있습니다.

 

 전세계적으로 갑상선 저하증의 가장 많은 원인은 요오드 결핍으로 요오드 결핍 지역에서는 갑상선 저하증의 빈도가 10-20배나 증가됩니다.

 

 요오드 공급이 충분한 지역의 빈도는 0.8-1% 정도이고 자가면역성 질환 및 갑상선 항진증의 치료로 유발된 의인성 원인이 가장 많습니다.

 자가면역성 갑상선 저하증의 발병기전은 유전적 요인과 환경적 요인이 함께 작용하는데 유전적 위험인자로 잘 알려진 것은 HLA-DR polymorphism 특히 HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5이며, T세포 조절 유전자인 CTLA-4 polymorphism와도 약간의 연관성이 있습니다.

임상소견 (증상 및 징후)

 갑상선 저하증의 원인이 달라도 임상소견은 비슷합니다.

 

 주된 임상소견은 대개 서서히 시작되고 몹시 피로하고 우울하며 추위를 잘 타고 땀이 적게 나고 식욕의 감소에도 불구하고 체중 증가가 있고 변비, 저음의 쉰 목소리와 말과 동작이 느려지고, 얼굴 표정이 둔하고 무감각하고, 잘 잊어버리고 얼굴과 눈 주위가 부어 있습니다.

 

 피부는 carotene 침착으로 노란색을 띄며 차고 건조하고 거칠며 비함요 부종(점액수종)을 보이고 머리카락은 건조하고 부서지기 쉽고 쉽게 잘 빠집니다.

 

 갑상선은 원인에 따라 정상이거나 커져 있거나 없을 수도 있습니다.

 

 갑상선 비대는 대개 불규칙적이고 단단하게 만져집니다.

 

 심혈관계 변화는 서맥과 30% 환자에서 심막 삼출액을 보일 수 있고, 10%에서 고혈압이 나타나며 특히 이완기 혈압이 높고 갑상선 호르몬을 투여하면 없어지기도 합니다.

 

 고지혈증이 잘 생기고 관상동맥 질환이 더 빈번하며 때로는 협심증이 갑상선 호르몬 치료 후에 발생하기도 합니다.

 

 철분 및 엽산 흡수 감소로 인한 철 결핍성 빈혈, 엽산 결핍성 빈혈과 위 점막에 대한 항체에 의한 위 점막 위축으로 인한 악성 빈혈, erythropoietin 생성 감소로 인한 빈혈 등이 동반되기도 합니다.

 

 호흡은 얕고 느리며 위장관 운동도 현저히 감소되어 마비성 장폐쇄를 유발할 수도 있습니다.

  

 근육이 뻣뻣하고 경련과 통증이 있어 근육 기능 장애를 나타내기도 합니다.

 

 심건반사의 이완이 느린 것이 특징이며 심하면 말초신경병증, 정맥부종 혼수도 올 수 있습니다.

 

 내분비 및 대사 이상으로는 항이뇨 호르몬 분비 이상 증후군으로 저나트륨혈증을 유발할 수 있고, 저혈당증, 월경과다, 프로락틴이 증가되고 성욕과 생식능력이 감소되며 젖분비 과다를 보이기도 합니다. 

진단

 대부분의 환자에서 서서히, 점차적으로 진행되므로 진단이 어려울 때가 있으며 특히 노인 환자에서는 건조한 피부, 체부나 두피의 모발 감소, 기억력 장애 등과 같이 일반적인 노화 과정으로도 올 수 있는 증상들을 호소할 때 더욱 진단하지 못할 수 있습니다.

 

 임상적으로 갑상선 저하증이 의심되면 갑상선 기능 검사를 시행하여야 하는데 T3는 경한 갑상선 저하증에서는 약 25%에서 정상으로 나오기 때문에 갑상선 저하증의 진단에는 유용하지 않습니다.

 

 FT4 또한 불현성(subclinical) 또는 경한 갑상선 저하증을 찾아내지 못하므로 선별 검사로는 TSH가 더 좋습니다.

 

 TSH가 증가되고 FT4가 감소되어 있으면 1차성 갑상선 저하증으로 진단할 수 있고, TSH가 약간 증가되고 T4나 FT4가 정상의 하한치이면 불현성 갑상선 저하증이라 합니다.

 

 항갑상선 항체가 양성인 경우 TSH가 10-15mU/L이면 나중에 많은 사람에서 임상적 갑상선 저하증이 발생하므로 추적검사를 시행하여야 합니다.

 

 2차성 및 3차성 갑상선 저하증에서는 TSH가 낮거나 정상이면서 FT4나 T4가 감소되어 있습니다.

 

 TRH 자극 검사에서 TSH의 반응이 없으면 뇌하수체 병변을, TSH 반응이 부분적이거나 지연되면 부분적인 뇌하수체 결핍 또는 시상하부 병변을 시사합니다.

 

 일단 갑상선 저하증이 확인되면 자가면역성 갑상선 저하증과 다른 원인 질환을 구분하기 위해 갑상선 자가면역 항체검사를 시행합니다.

 

 자가면역성 갑상선 저하증에서는 90-95%에서 항미세소체(antimicrosomal 또는 TPO) 항체가 양성으로 나옵니다.

 갑상선 자가면역 항체가 음성인 경우에는 갑상선 초음파를 시행하면 감별진단에 도움이 됩니다.

치료

 갑상선 저하증의 치료는 levothyroxine(T4) 0.05-0.2mg/d을 투여하는데 처음에 소량으로 시작하여 TSH를 기준으로 하여 TSH가 정상(정상 범위의 아래쪽 반 이내가 이상적)으로 될 때까지 점차 증량시킵니다.

 

 60세 이하에서 심장 질환이 없으면 T4 0.05-0.1mg/d로 시작하여 2-3주 간격으로 0.05mg씩 점차 증량하고, 심장 질환이 있는 노인 환자에서는 T4 투여로 증가되는 대사적 요구와 관상동맥혈류 공급의 불균형을 피하면서 대사율이 서서히 증가되도록 하기 위해 0.0125-0.025mg/d의 소량으로 시작하여 4-6주 간격으로 0.025-0.05mg씩 증량합니다.

 

 갑상선 저하증의 치료로 갑상선 호르몬 대치요법을 하는 중에 협심증이 일어날 수 있는데 이것은 갑상선 호르몬이 심장에 대한 요구와 산소 소모를 증가시키기 때문입니다.

 

 이 경우에도 갑상선 기능을 정상화함으로써 얻게 되는 일반적 이득뿐 아니라 콜레스테롤을 감소시킬 수 있고, 혈압이 정상화 될 수도 있기 때문에 적절한 갑상선 호르몬 대치요법이 강력히 추천됩니다.

 

 협심증의 악화로 갑상선 호르몬 대치요법을 하지 못할 경우에는 베타차단제를 함께 사용하기도 하는데 심한 서맥을 주의해야 합니다.

 

 T4는 반감기(7일)가 T3(1일)에 비해 길고 역가가 일정하며 80%가 흡수되어 하루 한번 투여해도 말초에서 전환되어 T3가 생성되므로, T4, T3, TSH 농도가 안정되어 장기적인 대치요법으로 T4가 더 좋습니다.

 

 T3는 반감기가 짧아 2-3회/일 투여해야 하고 변동이 심해 단독으로 투여하는 경우는 없고, T4/T3 복합제로 사용되는 경우가 있는데 환자는 T4 단독 투여보다 더 효과적으로 느낀다는 연구가 있지만 장기적인 이점은 확실하지 않습니다.

 

 만성 질환이 있거나 노인에서는 말초에서 T4로부터 T3로 전환이 잘 안되므로 T4/T3 복합제를 사용하는 경우가 있습니다.

 

 평균 치료 용량은 나이와 갑상선 저하증의 원인과 신체 활동에 따라 다르며 성인은 대개 T4 1.5-1.7ug/kg이고, 소아에서는 평균 3-4ug/kg으로 더 높으며 노인 환자에서는 1-1.4ug/kg으로 중년보다 20-30% 낮습니다.

 

 갑상선의 남은 기능이 전혀 없는 경우 대개 T4 0.1-0.15mg/d을 투여합니다.

 

 임신 중에는 FT4가 낮고 TSH가 정상보다 높거나 FT4 수준에 상관없이 TSH가 10mIU/L 이상이면 T4로 치료하여야 하고, 특히 마지막 3개월간은 T4 양을 30-50%까지 증량해야 하며 분만 후에는 임신 전 용량으로 감소시킵니다.

 

 치료의 목표는 TSH, T4, T3가 정상 범위로 유지되도록 하는 것이며, TSH 농도가 대치요법이 적절한지의 좋은 지표가 됩니다.

 

 1차성 갑상선 저하증 치료시 TSH가 정상 범위 아래면 양이 과도한 것이고, 정상의 상한선 이상이면 양이 부족함을 나타냅니다,

 

 치료 후 T4와 T3는 2-3주 내에 정상화되고 TSH는 3-4주 또는 그 이상 지나야 정상화됩니다.

 

 T4 치료 시작 또는 용량을 변경한 경우 TSH를 4-8주 후에 측정하고, T4를 장기적으로 투여하고 있는 환자는 FT4, T3, TSH를 1년에 1-2번 측정하여 평가하여야 하고, 일단 TSH가 정상치로 안정이 되면 TSH 추적 검사의 간격을 넓혀 1년에 한번씩 시행하고 수년 동안 정상 TSH가 유지되면 2-3년에 한번씩 시행할 수 있습니다.

 

 임상적 호전은 치료 2-3주 후에 시작되나 완전히 정상 상태로 회복되는 데는 수개월이 걸릴 수도 있으며 종종 임상적 효과가 늦어서 TSH가 정상으로 돌아간 후 3-6개월까지도 증상이 완전히 없어지지 않는 경우도 있습니다.

 

 불현성(subclinical) 갑상선 저하증의 치료는 논란이 있으나 갑상선 질환의 가족력, 갑상선 비대, 임신, 콜레스테롤 증가(특히 LDL:HDL 비가 3 이상), 기타 증상 특히 운동 내구력 저하와 경한 울혈성 심부전이 있으면 치료하여야 합니다.

 

 또한 갑상선 자가면역 항체가 양성이면 불현성에서 임상적 갑상선 저하증으로 전환되는 경우가 적어도 매년 5%가 되므로 치료하는 것을 권고하며, TSH가 높을수록 갑상선 저하증이 올 가능성이 크므로 3개월 이상 TSH가 10mU/L 이상 지속되면 치료를 권고합니다.

 

 TSH를 정상화시키기 위해 T4를 저용량(0.025-0.05mg)으로 시작하고, 노인에서는 심혈관계 및 골격계 부작용 때문에 과잉 치료를 피해야 합니다.

 

 TSH가 10mU/L 미만이면 일상적인 치료는 권장되지 않고, TPO 항체 검사를 시행하여 양성이면 매년 갑상선 기능 추적검사를 시행하고, TPO 항체가 음성이면 3년마다 추적검사를 시행하여 T4 치료 여부를 결정합니다.