전립선 비대증의 정의, 증상, 진단, 치료

개요

 전립선은 남성에서만 방광 바로 밑에 존재하며 정액 성분의 일부를 생성, 분비하는 기관입니다. 

 

 정상적인 크기는 20g이나 연령의 증가와 함께 전립선의 크기도 증가하여 60세가 되면 미국은 35g, 우리나라는 평균 30g이 됩니다. 

 나이가 들어감에 따라 빈도가 증가하여 50대의 약 40%에서 전립선 비대증이 있으며 60대에서 60%, 80대에서는 90% 정도에서 전립선 비대가 있습니다.

 전립선 비대는 호르몬 인자, 성장인자, 기질-상피 상호작용, 노화 등 다양한 원인에 의해 발생합니다. 

 

 전립선의 정상적인 발달에는 남성 호르몬이 필요하기 때문에 테스토스테론과 전립선 성장 사이에는 밀접한 연관이 있습니다.

 양성 전립선 비대증(benign prostate hypertrophy, BPH)은 연령의 증가에 따라 전립선 크기가 증가하여 발생되는 일련의 증후군을 말하며 병리로는 전립선 비대와 알파톤의 증가로 이루어집니다. 

 

 또한 임상적인 측면으로는 하부 요로증상, 양성 전립선 비대, 방광 출구 폐색의 3가지 요소로 구성됩니다.

임상소견

 전립선 비대의 임상 증상은 자극성 증상과 폐쇄성 증상으로 나뉩니다. 

 빈뇨, 야간뇨, 급박뇨 등은 하부 요로 자극 증상이며 세뇨(가늘어진 소변줄기), 지연뇨, 잔뇨감, 간횰뇨 등은 방광 출구 폐색 증상에 해당합니다.

 방광은 폐쇄 정도에 따라 단계적 반응을 합니다. 

 1기는 방광의 자극성이 특징으로 빈뇨, 야뇨가 있습니다. 

 2기는 보상성 변화가 나타나며 방광 배뇨근 비후, 배뇨 지연, 세뇨가 발생하며 배뇨 시 높은 압력이 형성됩니다. 

 3기는 대상 기능 장애의 시기로 세뇨가 더 심해지고, 소변이 점적하며, 방광이 팽대하고, 방광 긴장과 감각이 상실되어 과충만 시에도 무감각해집니다.

 

진단

 전립선 비대증 진단 및 치료에 가장 중요한 것은 환자가 호소하는 증상입니다. 

 따라서 전립선 비대증의 진단은 증상 설문지가 보편적으로 사용되는데, 환자의 증상을 정량화한 국제 전립선 증상 척도(IPSS, international prostate symptom scale)와 배뇨 증상에 대한 만족도(QOL, quality of life)를 가장 많이 사용하고 있습니다. 

 IPSS는 7개 문항을 0점에서 5점까지 점수를 매겨 합산한 총점을 기준으로 계산합니다. 7점까지는 경도, 8점에서 19점까지는 중등도, 20점에서 35점까지는 중증으로 판단합니다.

 이 기준을 통해 경증이 경우 주의 깊은 관찰, 중등도인 경우 알파교감신경억제제 단독요법, 중증인 경우 알파교감신경억제제와 5-알파환원효소억제제의 병용 요법으로 치료를 시작하기도 합니다.

 전립선 비대증의 진단을 위해 이용되는 검사실 검사에는 요검사, 요 배양검사, 콩팥기능 검사, 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA) 검사 등이 있습니다. 

 요검사는 염증과 혈뇨를 감별하기 위해 시행합니다. 혈중요소질소(BUN)와 크레아티닌은 신손상 시 증가합니다. 

 PSA 검사는 전립선암을 감별하기 위해 검사하나 전립선 비대증에서도 증가할 수 있습니다.

 전립선 비대 정도는 직장 손가락 검사, 경직장하 초음파로 확인합니다. 

 직장 초음파를 통해 전립선의 크기를 측정할 수 있을 뿐만 아니라 전립선 조직의 검사도 가능합니다.

 요속 검사는 배뇨곤란을 호소하는 환자의 배뇨근 수축장애나 방광 출구 폐색을 선별하는 검사로 전립선 비대로 인한 폐색 정도를 측정하는데 유용합니다. 

 정상치는 40세 이하에서는 22mL/초, 40-60세 사이에서는 18mL/초, 60세 이상에서는 13mL/초 이상입니다. 

 일반적으로 최고 요속이 15mL/초 이하이면 요로 폐색이 의심되며 10mL 이하이면 폐색이 있다고 볼 수 있습니다.

치료

 진단이 내려지면 치료는 증상의 정도에 따라 결정합니다. 

 치료는 크게 주의 깊은 관찰, 약물치료, 최소 침습치료, 수술 치료로 나눌 수 있으며 치료의 초점은 환자의 삶의 질 향상에 맞추어야 합니다.

 

1) 주의 깊은 관찰과 환자 교육

 ‘주의 깊은 관찰’은 IPSS 점수가 7점까지인 경증 환자를 대상으로 합니다. 

 식사 후 음료수 섭취를 줄이고 이뇨제 사용을 삼가도록 합니다. 

 음주와 흡연, 카페인을 피하고 이중 배뇨(배뇨 수분 후 다시 배뇨)를 권고하고, 배뇨 후 음낭 및 요도 짜내기, 치골미골근 운동을 권하고 정기적으로 추적 관찰합니다. 

 치골미골근 강화 운동은 케겔 운동법을 비롯하여 여러 가지 방법이 있는데 간단하게는 눕거나 앉은 자세, 또는 다리를 약간 벌린 자세에서 10초간 항문을 조이고, 10초간 이완하는 동작을 10회 반복하며, 이것을 하루에 세 번 시행합니다.

 

2) 약물치료

 빈뇨와 야간뇨 증상으로 생활에 지장이 있는 사람은 약물요법이 필요합니다. 

 의사들의 95% 이상이 선호하는 치료는 약물치료이며, 수술치료는 점진적으로 감소 추세입니다. 

 약물 요법에는 알파교감신경억제제들과 5-알파환원효소억제제가 널리 쓰입니다. 

 현재까지 가장 많이 쓰이는 처방은 알파교감신경억제제이며, 5-알파환원효소억제제와의 병용요법이 그 뒤를 잇고, 5-알파환원효소억제제 단독 요법은 드뭅니다.

 

① 알파교감신경억제제

 알파교감신경억제제는 알파 수용체를 차단하여 교감신경 활동의 차단으로 전립선과 방광 경부에 있는 평활근을 이완시킴으로써 방광출구 저항을 감소시켜 역동학적 폐색을 개선시키는데, 증상을 빠르게 효과적으로 완화시킬 수 있어 가장 많이 사용되고 있으며 테라조신, 독사조신, 탐수로신, 알푸조신, 실론도신 등이 있습니다.

 증상은 일반적으로 1-2주가 지나면 의미있게 좋아집니다. 

 부작용으로는 무력증, 체위성 저혈압, 현기증, 졸림, 비충혈, 발기부전 등이 있을 수 있습니다.

 

② 5-알파환원효소억제제

 테스토스테론 환원효소인 5-알파환원효소억제제인 피나스테라이드(finasteride)는 type 2 isoenzyme의 선택적 억제제로 전립선 핵산에 작용하여 디하이드로테스토스테론(DHT)의 효과를 방해하여 전립선의 크기를 줄입니다. 

 전립선에 주로 분포하는 type 2 isoenzyme을 억제하기 때문에 피부나 간 등에 존재하는 type 1 isoenzyme에 의한 DHT는 계속 혈중에 남아있게 되어 약 70% 가량 감소하게 됩니다. 

 하루 0.5mg보다 낮은 용량은 DHT 수치를 줄이지 못하며, 5mg/d 보다 많은 양을 복용하여도 더 DHT를 낮추지는 못합니다. 

 피나스테라이드 복용 시 혈청 테스토스테론이 변화할 수 있으나 정상 범위를 벗어나지는 않으며 혈청 PSA는 약 50%까지 감소합니다.

 이 약은 성욕이나 성기능에서는 별 영향이 없이 요류를 개선하고 전립선 비대증의 진행을 늦춥니다. 

 30-50%의 환자가 치료에 반응을 하며 전립선의 크기가 20% 정도 감소됩니다. 

 증상 개선은 1달 내에 나타나지만 대개는 6-12개월이 지나야 최대 효과가 나타납니다. 

 전립선 크기가 40mL 이상인 환자에게 효과가 있으며 전립선 크기가 작으면 치료가 적합하지 않습니다.

 이 계열 약제의 부작용은 발기부전, 성욕감퇴, 사정량의 감소 등이 있습니다. 

 치료 한달 내 PSA 농도는 치료받기 전의 반 정도로 감소합니다. 

 PSA에 대한 피나스테라이드의 효과 때문에 전립선 암의 발견이 지연될 수 있습니다.

 

③ 병용 요법

 미국비뇨기학회지침에서는 전립선 용적이 30mL 미만인 경우 알파차단제 단독요법을, 60세 남성의 평균 전립선 용적인 30mL 이상이고 하부 요로 자극 증상이 중등도 이상일 때는 두 종류 약제의 병용 요법을 권장하고 있습니다.

 최근 증가 추세에 있는 병용요법은 평활근을 이완시키는 알파차단제와 전립선 크기를 줄이는 5-알파환원효소억제제를 동시에 쓰는 방법으로 30g 이상의 전립선 비대증에서 적응증이 됩니다.

 

④ 보완요법

 소팔메토는 야자수의 일종으로 잎이 마치 톱 모양과 같아 이름붙여졌으며 북미 인디안들은 남자들의 음낭의 비대, 음위, 전립선의 염증 및 성욕 저하 등의 치료제로 사용하였다고 합니다. 

 활성 물질은 열매 추출물의 지방산과 그 에스테르의 혼합물로 무작위 대조 시험에서 유의하게 좋은 효과가 확인되었습니다.

 일반적으로 피나스테라이드보다는 빨리, 알파차단제보다는 늦게 작용합니다.

 파이게움은 아프리카에서 자라는 상록수에서 추출되는 물질로 5-알파 환원효소를 억제하는 효과가 있어 BPH 증상 개선이 있다고 보고됩니다. 

 최대 요류속도, 잔뇨량, 야뇨증, 그리고 주간 배뇨 빈도 등을 유의하게 개선시킵니다. 

 부작용으로 가벼운 배탈, 설사, 변비, 현기증, 두통 등이 있습니다.

 

3) 최소 침습치료

 전립선 비대증의 최소 침습요법에는 경요도 극초단파 고온치료, 경요도 침소작술, 전립선 내 부목, 경요도 전립선 풍선확장술, 고강도 집속형 초음파술, 레이저응고술, 고온수 유도 전립선 고온치료, 알코올 주사 경화요법 등이 있습니다. 

 현재까지 소개된 최소 침습요법들은 대부분 열치료에 포함됩니다. 

 최소 침습요법들은 수술치료에 비해 유효성이 떨어지기 때문에 약물치료나 수술치료가 어려운 환자에게 제한적으로 시행합니다.

 

4) 수술치료

 

 급성 요폐, 양측성 수신증, 잔뇨에 의해 악화된 만성 요로 감염증, 방광게실, 결석이 있으면 수술 치료를 고려합니다.

 경요도 전립선 절제술(TURP)은 요관과 방광 사이 도관의 낭은 남겨두고 조직을 제거하는 수술로 방광 출구부 폐쇄나 30g 혹은 그 이하의 작은 전립선을 가진 환자가 대상입니다. 

 경요도 전립선 절제술은 전립선 비대증의 수술치료에서 가장 많이 시행되는 수술방법이 되었으며, 현재 전립선 비대증의 98% 이상이 경요도 내시경으로 절제 가능할 정도가 되었습니다. 

 개복 전립선 절제술은 매우 큰 전립선을 가진 환자에게 시행합니다.