위식도역류질환(위식도역류증, 위식도역류병, 역류성식도염)의 정의, 기전, 원인, 증상, 진단, 치료, 합병증

개요

 위식도역류병은 위 내용물이 식도로 역류함으로써 발생하는 질환으로 식도염 및 그 합병증, 또 그러한 증상들을 포함하는 광범위한 질환을 의미합니다.

 위식도역류병은 증상과 내시경 소견 및 질병의 중증도가 서로 일치하지 않는 경우가 많고 치료에 대한 반응도 다양하여 조절하기 어려운 질환 중의 하나입니다.

 최근 우리나라에서도 식생활의 서구화와 비만 및 노령 인구의 증가로 유병률이 증가하는 경향을 보이고 있습니다.

 위식도역류병의 병태생리는 다양한 원인이 복합적으로 작용하며 주요 요소는 역류된 음식물 및 분비물, 식도 방어기전의 붕괴, 역류를 유발하는 기능적인 이상 등이 있습니다.

 그 중 가장 중요한 것은 위에서 분비된 산이 효과적으로 신속히 처리되지 않아서 생긴 식도 손상입니다.

 

임상소견

  위식도역류병의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 산역류 증상입니다.

 가슴쓰림이란 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상으로 검상돌기나 흉골 아랫부분에서 발생하여 목으로 전파됩니다.

 눕거나 앞으로 구부리면 야기되기도 하며 특수한 음식 섭취나 과식 후에 초래되기도 합니다.

 산역류 증상은 위액이나 위 내용물이 인두로 역류하는 현상을 말하며 시고 쓴 맛을 호소하게 됩니다.

 산역류 증상은 대개 다량의 음식을 먹은 뒤 또는 누운 자세에서 많이 일어납니다.

 가슴쓰림이나 산역류 증상과 같은 전형적인 증상을 나타내는 경우는 쉽게 진단이 가능하나 비전형적인 역류 증상을 보이거나 무증상인 경우는 진단이 어려울 수 있습니다. 

 진단

 위식도역류병의 진단에는 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 이용한 PPI 검사, 내시경 검사, 식도내압 검사, 식도 산도 검사, 바륨식도 조영술 등이 있습니다.

 일반적으로 흉부 작열감이나 산역류와 같은 전형적인 증상이 있으면 증상만 가지고 진단이 가능합니다.

 PPI를 투여하고 증상의 변화를 관찰하는 방법인 PPI 검사가 현재 위식도역류병 진단에 있어서 1차적으로 사용되고 있습니다.

 위식도역류병 진단을 위한 전통적인 검사법으로 제일 먼저 시행되는 것은 내시경 검사입니다. 

 식도 점막의 손상을 직접 관찰할 수 있고, Barrett's esophagus나 식도 열공 헤르니아 등을 직접 확인할 수 있는 장점이 있습니다.

 24시간 보행성 식도 산도 검사의 경우 환자에게 불편감을 주고 값이 비싸서 일차의료 기관에서는 거의 이용되기가 어렵고 증상과의 연관성 이외에 상관관계를 증명할 수 없다는 한계점이 있습니다.

 하지만 현재 위식도역류병에서 병적 역류상태를 진단할 수 있는 가장 신뢰성 있는 검사법으로 간주되고 있습니다.

 

1) PPI 검사

 통상 치료 용량의 두 배 용량을 1-2주일간 투여하여 PPI 투여 이전보다 최대 50% 이상의 증상이 감소할 때 위식도역류병으로 진단할 수 있습니다.

 

2) 내시경 검사

 내시경 검사는 위산에 의한 식도 점막의 염증과 그 합병증을 가장 잘 알 수 있는 검사법으로 영상 검사에서 놓치기 쉬운 미란과 삼출성 병변 등을 정확히 진단할 수 있습니다.

 위식도역류병의 전형적인 내시경 소견은 위식도 접합부에서 시작하여 근위부로 이어지는 선상의 미란과 다양한 모양의 궤양, 협착 등이며 이외에도 바레트 식도, sentinel 용종, 식도 열공 헤르니아를 보이기도 합니다.

 흉부 작열감이나 산역류 증상을 보이나 내시경에서 미란, 궤양 및 협착이 없는 경우를 비미란성 역류병으로 분류하기도 합니다.

 그러나 위식도역류병의 전형적인 증상을 보이는 환자 중에서 이와 같은 역류성 식도염의 내시경 소견을 보이는 경우는 약 50% 미만에 불과하여 검사상 이상 소견이 없다고 위식도역류병을 배제할 수는 없습니다.

 

3) (24시간 보행성) 식도 산도 검사

 보행성 식도 산도 검사는 위식도역류병에서 병적인 산역류를 진단할 수 있는 가장 정확한 검사로 알려져 있습니다.

 하지만 값이 비싸고 환자에게 불편을 주며 위음성의 결과가 나오는 경우도 있고 양성으로 나오더라도 증상과의 연관성을 의미할 뿐 인과 관계를 증명할 수 없다는 한계점이 있어 요즘은 PPI 치료를 해보고 호전이 안되는 경우에만 시행합니다.

치료

1) 생활 습관 교정

 환자 교육과 생활 습관 교정은 제일 먼저 시도되고 치료기간 내내 계속되어야 하는 가장 중요한 치료법입니다. 

 이것은 크게 일상생활 조절과 식생활 조절로 나눌 수 있으며 금연, 금주, 가벼운 운동, 체중감량, 스트레스 해소 등이 포함됩니다.

 

2) 약물치료

 지금까지 위식도역류병의 치료에 도움이 되는 여러 가지 약제가 개발되어 왔으며 대표적인 약제로는 PPI, 제산제, H2 차단제, 장운동 촉진제를 들 수 있습니다.

 장운동 촉진제의 경우 그 효능이 약하거나 심각한 부작용으로 인해 사용이 제한되고 있으며 H2 차단제는 비미란성 위식도역류병에서 간혹 이용하고 있으며, PPI는 대부분의 위식도역류병에 널리 쓰이고 있습니다.

 H2 차단제는 위식도역류병 치료의 중요한 약으로 산 생성을 감소시키고 위벽 세포의 위산 분비량을 감소시킴으로써 위 내용물의 pH를 높입니다.

 소화성 궤양과 달리 위식도역류병의 치료를 위해서는 24시간 지속적인 산 억제 작용이 중요하며 따라서 취침 전 1회 투약으로는 낮시간 특히 식후에 주로 발생하는 산역류 억제에 불충분하므로 가능하면 아침, 저녁 나누어 복용하도록 하는 것이 유리합니다.

 PPI는 1회 용량으로 24시간 산 분비를 90%까지 억제할 수 있는 강력한 약제로 중증의 식도염과 합병증을 동반한 심한 식도염 환자에서 역류 증상 및 식도염을 치료하는데 사용합니다.

 심한 위식도역류병 환자에서 8주 투여로 80% 이상의 완전 치유를 보이며 H2 차단제의 치료 효과에 비하면 효과가 더 좋은 것으로 보고되고 있습니다.

 적절한 PPI를 사용했음에도 불구하고 증상이 지속될 경우, 아직 내시경을 시행하지 않았다면 내시경 확인을 고려해야 합니다.

 장운동 촉진제는 역류를 줄이고 유해한 위역류 물질과 식도 점막과의 접촉 시간을 줄임으로써 치료 효과를 보입니다.

 장운동 촉진제는 특히 식도염이 없거나 경미한 가슴쓰림, 역류, 야간질식(choking), 기침, 천명, 오심, 복명 등 전반적인 장운동 장애를 동반할 때 도움이 됩니다.

 임상에서 mosapride, itopride, metoclopramide, bethanechol, domperidone, levosulpiride 등이 사용되고 있습니다.

3) 유지치료

 위식도역류병 치료시 반드시 염두에 두어야 할 사항은 위식도역류병은 만성 질환이며 치료 후 재발이 흔하다는 것입니다,

 치료 중단 후 6-12개월 이내에 80%가 재발하는 것으로 보고되고 있어 유지요법의 중요성이 대두되고 있습니다.

 유지요법의 효과는 PPI가 H2차단제에 비해서 우월하다고 알려져 있습니다.

4) 수술

 항역류 수술의 적응증은 내과적 치료로 호전되지 않는 양성 식도 협착, 심한 궤양, 중증의 미란성 식도염 등입니다.

 재발성 천식 혹은 폐렴이 호흡기 치료와 항역류 치료에도 호전되지 않는 경우도 고려해 볼 수 있습니다.

 난치성 위식도역류병 환자에서 효과적인 수술방법으로 Nissen fundoplication procedure, Toupet partial fudoplication procedure를 시행하여 항역류 수술이 더 단시간에 이루어지며 통증도 덜하고 합병증도 줄이고 있습니다.

 복강경을 이용한 위저부 주름성형은 위식도역류병에 대한 대표적 외과시술로 내과적 치료가 실패하거나 환자가 원하는 경우 시행하게 되지만 역시 침습적이라는 단점이 있으며 안정성이 밝혀지기는 했으나 상당수는 심한 삼킴 곤란과 같은 부작용을 경험하기도 합니다.

합병증

 위식도역류병의 합병증은 식도 협착, 식도 궤양, 바레트 식도, 식도 암 등을 들 수 있으며, 드물게 출혈 및 천공이 발생할 수도 있습니다.