독감(인플루엔자)의 정의, 증상, 진단, 치료, 합병증

개요

1) 정의

 

 독감은 인플루엔자 바이러스 감염에 의한 급성 호흡기 질환으로 제3군 법정 전염병에 속합니다.

 

 

2) 원인 바이러스

 

 인플루엔자 바이러스는 orthomyxovirus과에 속하는 RNA 바이러스로 핵산의 구성에 따라 A, B, C형으로 분류됩니다.

 

 A형 인플루엔자 바이러스는 표면항원인 hemagglutinin (HA)과 neuraminidase (NA)에 의해서 아형(subtype)이 결정됩니다.

 

 HA는 바이러스가 호흡기 세포에 부착되도록 하며 16가지 아형(H1-H16)이 있고, NA는 감염된 세포에서 바이러스가 방출되어 전파되도록 하며 9가지 아형(N1-N9)이 있습니다.

 

 이 중에서 세가지 HA(H1, H2, H3)와 두가지 NA(N1, N2) 아형이 사람에서 유행하는 A형 인플루엔자의 주원인 바이러스입니다.

 

 A형 인플루엔자는 중등도 내지 중증 경과를 나타내고 모든 연령에서 발생하며 사람뿐만 아니라 돼지 및 조류도 감염시킬 수 있습니다.

 

 B형 인플루엔자는 A형보다 항원 변이가 적고 면역학적으로 안정적이며 오직 사람만 감염시키고 A형보다 경한 증상을 나타냅니다.

 

 C형 인플루엔자는 대부분 증상이 없어 사람에서의 감염 사례 보고는 거의 없으며 유행적 발생과의 연관도 없습니다.

 

 

3) 항원 변이

 

 인플루엔자 바이러스는 항원 변이를 일으키는데 변이 정도에 따라 항원 대변이와 항원 소변이로 구분합니다.

 

 항원 대변이는 새로운 아형의 HA나 NA가 발생한 것으로 이는 동물의 인플루엔자 바이러스가 사람에서 감염을 일으키거나 서로 다른 아형의 인플루엔자 바이러스가 한 개체에 중복 감염되면서 유전자 재편성을 일으킴으로써 새로운 형태의 바이러스가 만들어진 것으로 주로 A형 인플루엔자에서 발생합니다.

 

 항원 소변이는 소수 아미노산 변화가 기존의 HA나 NA에서 나타난 것으로 아형은 동일하지만 항원성에서 차이가 있습니다.

 

 A형 및 B형 인플루엔자에서 무도 발생할 수 있습니다.

 

임상소견

 전형적인 증상은 보통 24시간 이내에 38도 이상으로 상승하는 갑작스러운 발열, 근육통, 두통 등의 전신 증상과 인후통, 기침 등의 호흡기 증상입니다.

 

 이외에 콧물, 코막힘, 흉통, 복통, 구토, 인후통, 눈부심 등의 증상이 동반되기도 하며 심한 탈진이 발생하기도 합니다.

 

 근육통은 허리와 종아리를 비롯하여 전신 어디에나 나타날 수 있습니다.

 

 전신 증상은 보통 2,3일 정도 지속되며 회복은 대개 빠르게 이루어져 5일 이상 지속되는 경우는 드물지만 무기력, 피로감, 기침 등의 증상은 수 주간 지속되기도 합니다.

 

 유아나 소아에서는 비특이적 열성 질환 또는 국소 호흡기 질환의 양상으로 나타나기도 하며 오심, 구토, 설사, 복통 등 위장관 증상이 흔합니다.

진단

 인플루엔자를 진단할 수 있는 검사 방법으로는 RT-PCR, 세포 배양검사, 혈청검사, 신속항원검사 등이 있습니다.

 

 RT-PCR은 인플루엔자 바이러스 핵산(RNA)을 검출하는 방법으로 현재 민감도와 특이도가 가장 높은 검사이며 4-6시간 후에 결과를 알 수 있습니다.

 

 세포 배양검사보다 민감도가 높아 확진 검사로 사용할 수 있으며 바이러스의 아형을 구별할 수 있습니다.

 

 바이러스 배양검사는 균주의 특징을 파악하는데 가장 기본이 되는 검사로 역학 연구나 항바이러스제 내성 연구 등에 쓰이며 양성 결과는 2-10일, 음성 결과는 10-21일 정도가 소요됩니다.

 

 혈청검사는 발병 1주 내 급성기와 2-4주 후 회복기 혈청에서의 인플루엔자 특이 항체가의 변화를 보는 것으로 백신 접종에 따른 반응을 평가하기 위해 사용되며 역학 연구 등에 이용됩니다.

 

 10-20분 내 결과를 볼 수 있는 신속항원검사는 인플루엔자 바이러스의 핵단백질 존재를 확인하는 immunoassays 방법입니다.

 

 신속하고 편리하며 특이도는 높지만(90-95%) 민감도가 50-70%로 낮아 위음성을 배제할 수 없습니다.

 

 정확도를 높이기 위하여 증상 발생 후 가능한 빨리 (72시간 이내) 검사를 실시하고 반드시 키트에 제공된 면봉을 이용하며 nasopharyngeal 또는 nasal swab 등 검체 채취에 있어 지시대로 정확하게 사용합니다.

 

치료

 검사를 통한 진단에 한계가 있어 임상적으로 유행 시기에 인플루엔자 감염이 의심될 때는 검사 없이 인플루엔자 치료를 결정할 수 있습니다.

 

 

1) 대증치료

 중증의 소견을 보이지 않으며 고위험군이 아닌 경우에는 안정 및 수분 섭취, 그리고 증상에 따른 해열진통제 사용으로 호전을 기대할 수 있습니다.

 

 아스피린은 라이 증후군과의 관련성 때문에 18세 미만의 소아 환자에서 금기입니다.

 

 

2) 항바이러스제

 

 항바이러스제는 증상의 강도와 기간을 줄이고 (평균 1일) 바이러스 배출 기간을 줄이면 (평균 2일) 합병증 발생을 줄이는 (폐렴 발생 50% 감소) 효과가 있습니다.

 

 항바이러스제 치료가 반드시 필요하지는 않지만 이전에 건강했던 환자에서도 고려할 수 있고 특히 65세 이상 노인, 2세 미만 소아, 만성 호흡기 질환자, 고혈압 제외 심혈관 질환자, 당뇨 등 대사질환자, 신경계 질환자, 암환자, 면역저하자, 임신부 및 출산 2주 내 산모, BMI 40 이상의 비만, 수용시설 거주자 등 합병증 발생 가능성이 높은 고위험군과 심한 증상을 보이는 환자들에게 필요합니다.

 증상 발생 수 일 후에 투여를 시작해도 효과가 있지만 최대 효과를 얻기 위해서는 균의 증식과 배출이 절정에 도달하기 전인 증상 발생 48시간 이내에 투약을 시작하는 것이 좋습니다.

 

 따라서 치료 대상이 되는 경우에는 검사실 검사 여부와 관계없이 투여합니다.

 

 인플루엔자 치료에 사용되는 항바이러스는 크게 M2 억제제와 NA 억제제가 있습니다.

 

 M2 억제제는 바이러스 증식에 필수적인 세포막 단백인 M2 단백이온통로의 기능을 억제함으로써 바이러스 탈외피를 방해하여 효과를 나타냅니다.

 

 M2 억제제는 M2 이온채널이 없는 B형 인플루엔자 바이러스에는 효과가 없고 A형 인플루엔자 바이러스에만 효과가 있으나 내성균이 많아 현재 M2 억제제의 사용은 권고되지 않습니다.

 

 이에 해당되는 성분으로 amantadine과 rimantadine이 있습니다.

 

 NA 억제제는 인플루엔자 바이러스 증식에 있어 중요한 역할을 하는 NA(neuraminidase)를 억제하고 virion의 배출을 차단하여 바이러스의 전파를 억제하는 효과를 갖습니다.

 

 NA 억제제는 A형, B형 인플루엔자 모두에 효과가 있습니다.

 이에 해당되는 성분으로 경구 투여하는 oseltamivir, 건조분말 제제를 구강 흡입하는 zanamivir, 정맥주사로 투여하는 peramivir 등이 있습니다.

 

 peramivir는 사용이 허가된 국가가 아직 적으며 우리나라에서는 치료 목적으로만 허가되어 있습니다.

 

 임산부는 합병증 발생의 고위험군이며 oseltamivir와 zanamivir가 기형 발생을 늘리지 않는 것으로 알려져 있어 항바이러스제 투여 권고 대상이고 용법과 용량은 비임신부와 동일하게 적용됩니다.

 

 항바이러스제의 일반적인 투여 기간은 5일이지만 중증 또는 합병증이 발생된 인플루엔자 감염에 대해서는 투여 기간 연장과 고용량 투여를 고려할 수 있습니다.

 

 부작용으로 oseltamivir는 구역, 구토가 동발될 수 있으나 음식과 함께 복용하면 빈도를 줄일 수 있고, Cr 청소율이 30mL/min 미만인 경우에는 치료목적 투여 시 1일 1회, 예방목적 투여시 2일 1회 투여로 감량하여 사용합니다.

 

 또한 청소년에서 신경정신과적 부작용(자해, 섬망) 보고가 있습니다.

 

 zanamivir는 안면부종, 설사, 구역, 코 증상(부비동염), 기관지염, 기침, 두통, 어지럼, 감염 등의 부작용이 있고 천식 및 COPD 환자에서는 기관지 경련을 악화시킬 수 있어 사용을 피하거나 흡입용 기관지확장제 사용 후 투여합니다.

 

 peramivir의 부작용은 설사, 호중구 감소, 단백뇨 등입니다.

 

<항바이러스제 치료용법 및 용량>

  

Oseltamivir  다음 용량을 1일 2회, 5일간 투여  ① < 1세 : 3mg/kg  ② 1-12세 : <15kg → 30mg                     15-23kg → 45mg                     23-40kg → 60mg                     >40kg → 75mg  ③ 13세 이상 : 75mg  사용 승인 연령 : 국내 1세 이상, FDA 생후 14일 이상, CDC 전연령

Zanamivir  다음 용량을 1일 2회, 5일간 투여  7세 이상 : 10mg (2번 흡입)

Peramivir  다음 용량을 15분 이상 1회 IV  18세 이상 : 300mg

합병증

 인플루엔자의 주요 합병증은 만성 폐질환 및 만성 심질환의 악화와 폐렴, 특히 2차적인 세균성 폐렴입니다.

 

 인플루엔자 바이러스 폐렴도 드물게 발생하며 높은 치명률을 보입니다.

 

 증상이 호전되었다가 다시 악화되는 것은 2차 세균 폐렴을 의미하며 흉부 X선 검사로 진단을 시도합니다.

 

 이밖에도 심근염, 심낭염, 기흉, 기종격동, 뇌염, 뇌증, 횡단성 척수염, 길랑바레 증후군 등도 드물게 발생할 수 있습니다. 

환자 및 접촉자 관리

1) 환자 관리

 

 인플루엔자 환자를 모두 격리하는 것은 현실적으로 어려움이 있고 전파 차단에 효과적이지 못합니다.

 

 따라서 인플루엔자가 진단되거나 의심되는 급성 열성 호흡기 질환 환자의 경우 가능한 집에서 쉬도록 권고하는 것이 적절합니다.

 

 

2) 접촉자 관리

 

 특별한 경우가 아니라면 인플루엔자 환자와 접촉하였더라도 발병의 예방을 위한 항바이러스제 투여는 불필요합니다.

 대신 접촉자의 발병 여부를 주의깊게 관찰하고 고위험군 등에서는 증상 발생 즉시 항바이러스제 투여를 고려합니다.

 

예방

1) 예방접종

 

 인플루엔자 바이러스 감염에 대한 가장 좋은 예방법은 백신 접종입니다.

 

 건강한 성인에서 유행 바이러스와 백신 항원성이 일치하는 경우 70-90%, 그렇지 않은 경우에도 50% 정도의 예방효과가 있으며 지속 기간은 약 6개월(3-12개월)이고, 고령일수록 백신 효과는 떨어집니다.

 

2) 항바이러스제 투여

 

 oseltamivir와 zanamivir는 70-90%의 예방 효과가 있습니다.

 

 접촉 정도, 접촉 시간 및 접촉 방법에 따른 전염 정도는 불명확합니다.

 

 또한 접촉자에 대한 광범위한 예방적 항바이러스제 사용은 부작용과 내성 발생 등의 문제를 유발할 수 있습니다.

 

 이러한 점을 감안하여 인플루엔자 바이러스의 노출은 가족간에 친밀한 접촉 수준 정도의 노출로 정의하고 노출 후 예방적 화학요법 대상은 고위험군 노출자로 제한하며 대신 증상 발생 시의 조기치료를 권고합니다.

 

 투여 기간은 노출 후 10일간이며 마지막 노출 후 48시간이 지난 경우에는 항바이러스제 예방요법을 권고하지 않습니다.

 

 노출 전 예방적 항바이러스제 사용은 원칙적으로 권고하지 않습니다.

 

 그러나 장기이식 병동 입원 환자, 심각한 면역저하 환자, 신생아실 입원 중인 신생아 등 중증의 합병증이 우려되는 대상에서 백신 사용이 어렵거나 백신 효과를 기대할 수 없는 경우에는 투여를 고려할 수 있습니다.

 

 투여 기간은 인플루엔자 바이러스의 접촉이 가능한 유행시기이며, 백신 접종을 한 경우 백신 효과가 발현되는 백신접종 후 2주까지, 2회의 접종이 필요한 경우는 2차 접종 후 2주까지입니다.

 

 예방 투여 중 발열과 호흡기 증상 발생 등 감염이 의심되는 경우는 치료용법으로 변경하며 이때 예방요법으로 사용했던 것과 다른 종류의 항바이러스제 투여를 고려합니다.

 임신부의 경우 전신 흡수가 적은 zanamivir를 우선 선호하며 이를 사용할 수 없는 경우에는 oseltamivir를 선택합니다.

 

 amantadine과 rimantadine은 내성이 높으므로 예방적 목적으로 사용하지 않습니다.

 

 항바이러스제는 인플루엔자 생백신의 바이러스를 사멸시켜 백신 효과를 떨어뜨릴 수 있습니다.

 

 따라서 항바이러스제를 복용 중인 경우 마지막 약물 복용 48시간이 경과할 때까지 인플루엔자 생백신을 접종 받아서는 안되며 인플루엔자 생백신 접종 후 2주 이내에 항바이러스제를 복용한 경우 백신의 재접종이 필요합니다.