기흉의 정의, 원인, 증상, 진단, 재발률, 치료

개요

 기흉이란 흉막강에 공기가 존재하는 상태를 말합니다.

 

 기흉은 이전의 외상이나 다른 명백한 원인 없이 생기는 자발 기흉과 흉부에 직접, 간접적인 외상으로 생긴 외상성 기흉으로 분류됩니다.

 

 외상성 기흉은 치료 및 진단적 조치의 결과로 생길 수 있는 의인성 기흉을 포함합니다.

 

 자발 기흉은 1차성과 2차성으로 다시 분류되는데 1차성 자발 기흉은 기저 폐질환을 가지지 않은 건강한 사람에게서 발생합니다.

 

 2차성 자발 기흉은 기저 폐질환과 복합되는데 가장 흔한 폐질환은 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)입니다.

 

 정상적으로 흉막강의 압력은 호흡주기 내내 폐포 내 압력에 비해 낮은 상태입니다.

 

 자연스러운 호흡을 하는 동안 흉막강 압력 역시 대기압에 비해 낮은 상태입니다.

 

 기흉의 주요 생리적 결과는 폐활량의 감소와 동맥혈 산소분압의 감소입니다.

 

 1차성 자발 기흉 환자들에서는 폐활량의 감소가 견딜만한 경우가 많습니다.

 

 만약 환자의 폐기능이 기흉 발생 전에 이미 비정상 상태였다면 폐활량의 감소는 폐포의 저환기와 호흡성 산증을 동반하는 호흡부전을 일으킵니다.

원인

 1차성 자발 기흉은 전통적으로 폐첨부에 위치하는 흉막하 기종성 기포의 파열로 인해 발생되는 것으로 알려져 있습니다.

 이러한 흉막하 기포의 발병기전과 이러한 기포의 파열을 유발시키는 인자들은 아직 불명확합니다.

 

 이러한 기포들은 선천적인 이상, 기관지의 염증, 측부 환기의 방해에 기인합니다.

 

 흡연과 1차성 자발 기흉의 발생 사이에는 강한 상관관계가 있습니다.

 

 흡연에 의한 소기관 질환이 흉막하 기포의 발생에 기여하는 것으로 예상됩니다.

 

 1차성 자발 기흉 환자들은 일반 사람들에 비해 크고 마른 경향이 있습니다.

 

 늘어난 흉부의 길이가 흉막하 기포의 형성에 기여했을 수도 있습니다.

 

 키 1cm가 크면 흉막강 내 압력은 0.20cm H2O가 작기 때문에 폐 첨부의 흉막강의 압력은 키가 큰 사람일수록 더 음압을 띌 것이고, 따라서 폐 첨부에 있는 폐포들은 키가 큰 사람일수록 더 큰 평균 팽청압을 받게 되기 때문입니다.

 

 1차성 자발 기흉의 발생은 유전될 수 있습니다.

 

 유전적 이상은 17번 염색체 단완의 11.2 부위에 위치하고 이는 folliculin 유전자의 돌연변이에 관여합니다.

 

 이 돌연변이를 가진 약 40%의 환자에서 기흉이 발생합니다.

 

 1차성 자발 기흉은 주로 20대 초반에 일어나고 40세 이휴에는 드뭅니다.

 

 1차성 자발 기흉은 주로 환자가 쉬고 있을 때 발생하게 되고 심한 운동을 하는 동안 생기는 경우는 드뭅니다.

임상증상

 주요 증상은 흉통과 호흡곤란입니다.

 

 흉통은 주로 급작스럽게 시작되고 기흉이 생긴 부위에 국한됩니다.

 

 신체 검사에서 활력징후는 중등도의 빈맥을 제외하면 대부분 정상입니다.

 

 만약 맥박이 140회를 넘어가거나 저혈압이거나 청색증이 있다면 긴장성 기흉을 의심해야만 합니다.

 

 기흉이 발생한 쪽은 반대쪽에 비해 커지고 호흡주기 동안 적게 움직일 것입니다.

 

 이환된 쪽 흉부의 진동 촉감은 사라져 있고 타진음은 과공명 소견을 보이며 호흡음은 사라지거나 줄어듭니다.

 

 기흉이 큰 경우에는 기도가 이환된 폐의 반대쪽으로 이동되어 있을 수 있습니다.

진단

 진단은 주로 병력청취와 신체 검사를 통해 의심하고 흉부 X선 검사에서 흉막선을 확인하면서 확진됩니다.

 

 진단이 명확하지 않은 경우에 이환된 쪽을 위로 하여 옆으로 누운 자세(측와위) X선 검사나 고해상 전산화 단층촬영(HRCT)을 해서 진단에 도움을 받을 수 있습니다.

 

 호기 사진은 흡기 사진에 비해 기흉을 알아내는데 있어서 약간 민감하지만 통상적으로 추천되지는 않습니다.

 

 약 15%의 1차성 기흉 환자에서 적은 양의 흉막 누출액이 발생할 수 있고 영상 소견 상 액체 공기층을 보입니다.

 

 흉막액을 분석하면 주로 많은 비율의 호산구를 포함하고 있습니다.

 

 드문 경우에서 자발 기흉은 발포성의 출혈이 흉막강 내로 흘러들어가면서 생기는 혈흉과 합병될 수 있습니다.

 

 만약 이러한 상황에서 환자의 활력징후가 불안정하다면 응급수술이 필요합니다.

재발률

 1차성 자발 기흉 환자를 추적관찰해보면 특히 첫 번째 기흉 직후 몇 개월 동안 재발 위험이 있습니다.

 

 주로 이환되었던 쪽 폐에 다시 기흉이 생기고 이중 대부분이 1년 이내에 생기는 것으로 알려져 있습니다.

 

 일단 환자가 기흉이 재발할 경우 재발 방지를 위한 조치가 취해지지 않는다면 또 다른 재발이 일어날 위험성이 50% 이상으로 증가하게 됩니다.

치료

 1차성 자발 기흉 환자의 치료에는 두가지 치료 목표가 있는데 한가지는 흉막강 내의 공기를 없애는 것이고, 다른 한가지는 재발의 가능성을 줄이는 것입니다.

 

 가능한 치료 방법으로는 경과관찰, 산소 공급, 기흉의 단순 흡인, 단순 흉관 삽입술, 흉관 삽입술과 함께 흉막유착제를 투입하는 방법, 흉강경을 통해 기포를 없애고 흉막 유착술을 시행하는 방법, 그리고 개흉술이 있습니다.

 

 1차성 자발 기흉은 치명적인 경우는 드문 것으로 알려져 있습니다.

 

① 경과 관찰

 

 일단 폐포와 흉막강의 연결이 사라지면 흉막강 내에 나아있는 공기는 느리더라도 점점 흡수될 것입니다.

 

 20%의 기흉을 가진 환자에게는 자연적으로 흉막강의 공기가 흡수되는데 16일 정도 걸립니다.

 

 그러므로 반흉의 15% 이하를 차지하는 기흉을 가진 무증상의 환자에 있어서는 경과 관찰 치료를 하는 것을 고려할 수 있습니다.

② 산소 보충

 

 산소 보충은 임상 상황에서나 실험실 상황에서나 흉막강 내의 공기가 흡수되는 속도를 증가시켜 줍니다.

 

 자발 기흉 환자를 대상으로 한 많은 연구들이 환자들에게 고농도의 산소를 공급해줄 경우 기흉의 흡수가 4배 더 빨라진다는 것을 증명해 왔습니다.

 

 흉관 삽입술이나 흡인의 대상이 되지 않고 입원 치료를 받는 모든 종류의 기흉 환자에게는 고농도의 산소 처치가 이루어져야만 한다고 권고되고 있습니다.

 

③ 단순 흡인

 

 기흉의 15% 이상을 차지하는 1차성 자발 기흉 환자들의 대부분은 초치료로 단순 흡인이 시행되어야만 합니다.

 

 단순 흡인이 성공할 경우 환자는 입원을 피할 수 있고, 더 작은 tube를 사용하게 되어 더 적은 통증을 느끼게 될 수 있습니다.

 

 이 시술은 내부에 폴리에틸렌 카테터를 가진 16 gauge 이하의 상대적으로 작은 바늘이 쇄골 중심선과 두 번째 앞쪽 늑간 공간이 만나는 지점에 국소 마취를 한 후 삽입되게 됩니다.

 

 바늘이 삽입된 뒤에 카테터 끝은 흉막강에 남겨진 채로 바늘만 빼냅니다.

 

 3 way stopcock과 60ml 주사기가 카테터에 달려있는데, 공기가 더 이상 흡인이 되지 않을 때까지 손으로 주사기를 당겨서 빨아들입니다.

 

 그리고 카테터는 몇시간 동안 막혀있는 상태로 있게 합니다.

 

 이후 흉부 X선 검사 소견상 재발이 없는 것이 확인되면 카테터를 제거합니다.

 

 만약 흡인한 공기의 양이 4L가 넘고 저항이 느껴지지 않는다면 재팽창이 없는 것으로 가정하고 다른 시술을 시작하게 됩니다.

 

 처음 1차성 자발 기흉을 겪는 환자들에 있어서는 우선 단순 흡인으로 치료합니다.

환자들은 24-72시간 내에 추적 흉부 X선 검사를 시행하야만 합니다.

 

 흡인이 실패할 경우 흉강경이나 흉관 삽입술이 시행되어야 합니다.

 

 1차성 자발 기흉은 재발률이 50% 미만으로 낮고, 생명을 위협하는 질환이 아니기 때문에 재발 방지를 위한 요법은 처음 1차성 자발 기흉을 경험한 환자에게는 불필요합니다.

 

 단순 흡인은 2차성 자발 기흉 환자나 재발한 2차성 자발 기흉 환자에게는 추천되지 않습니다.

 

 

④ 흉관 삽입술

 

 과거 수십년 동안 대부분의 1차성 자발 기흉 환자들에 대한 초기 처치로 흉관 삽입술을 시행하였습니다.

 

 이것은 단순 흡인이 효과적이지 않은 상황에서 흉강경을 사용할 수 없는 경우에 추천되는 방법입니다.

 

 이 방법을 사용하면 문제가 생긴 폐가 빠르게 재팽창되며 장기간의 입원도 필요하지 않습니다.

 

 폐가 너무 빠르게 재팽창되는 경우에 재팽창성 폐부종이 발생할 확률이 높아지기 때문에 흉관 삽입술을 시행한 첫 24시간 동안에는 흡인하지 않는 것이 권고됩니다.

 

 폐가 재팽창되고 공기누수가 24시간 동안 없었다면 흉관을 제거할 수 있습니다.

 

 만약 안정된 호흡 상태에서 거품이 발생하지 않는다면 환자에게 기침을 시켜보아야 합니다.

 

 거품 발생이 없다는 것은 공기 누수가 없다는 것을 의미합니다.

 

 만약 흉관 삽입술 후에도 폐가 팽창되지 않거나 72시간 이상 공기 누수가 있는 경우에는 흉강경이나 개흉술을 고려해야 합니다.

 

⑤ 흉막 유착 물질의 주입을 동반한 흉관 삽입술 (흉막 유착술)

 

 1차성 자발 기흉 환자의 상당수가 재발을 겪기 때문에 1차성 자발 기흉이 처음 발생한 경우 재발을 줄이려는 목적으로 흉막강 내에 흉막 유착 물질을 주사하기도 합니다.

 

 가장 많이 쓰이는 두가지 물질은 talc slurry와 doxycycline입니다.

 

 흉강경과 더불이 기포를 제거하고 흉막을 마멸시키는 방법은 재발률을 5% 미만으로 감소시키기 때문에 흉강경이 가능한 상황이라면 이 방법이 더 선호되고 있습니다.

 

 만약 흉막 유착을 위해 talc를 사용한다면 급성 폐 염증에 대한 위험을 줄이기 위해 큰 사이즈의 입자로 된 것을 사용해야 합니다.

 tetracycline 주사에 의한 통증이 너무 심하기 때문에 특히 기흉 환자에서 비교적 정상인 흉막을 지닌 경우, 경화요법 전에 환자를 진정시키는 것이 필요합니다.

 

 

⑥ 흉강경 수술

 

 video assisted thoracoscopic surgery(VATS) 방법을 통해 자발 기흉 환자를 치료하는 경우가 증가하고 있습니다.

 

 VATS는 흡인이 실패하거나 기흉이 재발한 경우 선택할 수 있습니다.

 

 VATS를 시용하여 기흉을 유발시키는 기포를 제거하고 흉막을 유착시킬 수 있습니다.

 

 

⑦ 개흉술

 

 VATS를 사용할 수 없는 경우, 기포 봉합과 흉막의 마멸이 동반된 개흉술이 적당한 대체치료법이 됩니다.