흉수(흉막액, 가슴막액)의 정의, 원인, 분류, 증상, 진단

개요

 흉막액(가슴막액)은 주로 벽측 흉막에 있는 모세혈관으로부터 흉막강으로 유입되며 벽측 흉막 표면의 림프절을 따라 흡수되어 흉강은 거의 말라있는 상태로 유지됩니다.

 

 정상적으로 흉강 내에는 25ml의 흉막액이 존재합니다.

 

 흉수(가슴막 삼출액)가 발견된다면 흉강 내에 비정상적인 액체가 고였음을 의미합니다. 

 

 림프절은 정상적으로 형성되는 흉막액의 약 20배 정도를 흡수할 수 있는 능력을 가지고 있습니다. 

 따라서 흉막액은 흉수가 벽측 흉막, 폐의 간질, 복강으로부터 과다 생성되거나 림프절을 통한 흡수가 감소될 때 생깁니다.

 

흉막 유출은 누출(transudate)과 삼출(exudate)로 나눕니다. 

 전자는 수압과 삼투압의 차이 때문에 발생하며 후자는 늑막과 폐의 염증 때문이거나(모세혈관과 늑막의 투과성 증가) 흉강 내의 림프구 배액장애(단백질 등의 질량이 큰 물질의 제거가 감소) 때문에 발생합니다.

 

 누출은 흔히 심부전, 간경화 같은 질환에 동반되어 나타나고 삼출은 결핵성 늑막염, 악성 흉수, 부폐렴 흉수(농흉) 등이 대표적인 질환입니다.

 

 소방형성된 흉막액은 농흉, 혈흉 혹은 결핵 감염같은 흉막에 심한 염증이 있을 때 발생할 수 있습니다. 

 때로 폐엽간 열구 내에 국소적으로 액체가 고인 경우는 심부전에서 가장 흔하며 마치 종양처럼 보일 수도 있습니다.

 

 흉막 유출이 양측에 모두 있는 경우에 심부전이 가장 흔한 원인이지만 암의 가능성도 고려해야 합니다.

원인 및 분류

 흉막액이 누출성인지 삼출성인지 분류하는 것이 중요합니다. 

 삼출성이라면 다음 중 한 가지 이상이 양성으로 나타나며 한 가지라도 해당되지 않으면 누출성으로 생각할 수 있습니다. (Light's criteria)

 

① 흉막액 단백/혈청 단백 > 0.5

② 흉막액 LDH/혈청 LDH > 0.6

③ 흉막액 LDH가 혈청 LDH 상한치의 2/3 이상

 

 이러한 기준은 삼출성 여부를 진단하는데 거의 100%의 민감도를 보입니다. 

 다만 이뇨제로 치료 중인 심부전에 의한 흉막 유출의 경우 일부에서는 삼출성 기준에 해당될 수 있습니다.

 그러나 이 기준의 특이도는 80% 정도로 누출성 흉수를 삼출성 흉수로 잘못 판단하게 할 위험이 있습니다. 

 따라서 위의 세가지 기준 중 한가지 이상을 만족하지만 임상적으로는 누출성으로 생각되는 경우에는 혈중과 흉막액의 알부민 농도를 측정해서 혈중 알부민 농도가 흉막액의 알부민 농도보다 1.2g/dL 이상 (단백질의 경우에는 3.1g/dL 이상) 더 높으면 누출성으로 판단할 수 있습니다.

 

<흉수의 원인>

누출성	삼출성
울혈성 심부전증  간경화  폐색전증  신증후군  복막투석  상대정맥 증후군  점액부종  요흉(urinothorax)	악성 종양  폐렴 및 농흉  결핵  바이러스, 진균, 기생충 감염  폐색전증  췌장 질환, 식도파열  교원성 질환  요독증  유미흉  사르코이드증  약물유발성 흉막 질환   석면 흉막 삼출

임상소견

 소량의 흉막 삼출은 보통 무증상이지만 다량의 흉막 삼출은 호흡곤란의 원인이 됩니다. 

 흉통과 마른 기침이 동반되기도 하는데 흉통과 관련되어 나타나는 흉막액은 대부분 삼출성입니다.

 흉막액이 200-300ml 이하이면 신체검사 상 발견하기는 어렵습니다. 

 그 이상의 다량의 흉막액이 존재하면 진동 촉감(촉각 진탕음) 감소와 타진 시 탁음이 나타나고 호흡음이 감소합니다.

진단

1) 흉강천자 (thoracentesis)

 임상적으로 흉막 삼출의 원인이 확실하지 않으면 진단 목적의 흉강 천자를 실시합니다. 

 흉부 측와위 X선 검사시 높이가 1cm 이상의 흉막액이 존재하면서 명백한 심부전이 없다면 진단 목적의 흉강천자를 실시해야 합니다.

 심부전이 있더라도 다음의 경우에는 흉강천자를 실시합니다.

Ⓐ 환자가 열이 있거나 흉막성 흉통이 있는 경우

Ⓑ 한쪽 흉막에만 유출이 있거나 양측에 유출이 있어도 확연하게 크기가 다른 경우

Ⓒ 심부전을 치료해도 흉막 유출이 좋아지지 않는 경우

 

 혈흉이나 농흉이 있는 경우에는 즉시 흉관 삽관을 실시해야 합니다. 

 악성 세포들이 존재하거나 펴바른표본이나 배양 검사상 양성인 경우는 특정 질병에 특이적 소견입니다. 

 다른 원인들의 확진은 육안소견, 검사실 소견 및 생검 결과들을 종합해서 하게 됩니다.

 흉막액의 검사에는 백혈구의 총수 및 분율, 단백, 포도당, LDH가 반드시 포함되어야 하며 필요하면 ADA나 amylase 등의 검사가 추가됩니다.

 

① 흉막액 단백

 

 대부분의 누출(transudate)은 총단백 농도가 3.0g/dL 미만입니다. 

 

 그러나 심부전 환자라도 이뇨제를 투여하면 그 이상으로 증가할 수 있습니다. 

 총단백 농도가 3.0g/dL 이상이면 삼출성을 의미하지만 삼출성 흉막염의 약 10%에서는 3.0g/dL 미만입니다. 

 총단백 농도가 7.0-8.0g/dL에 해당되는 경우 다발성 골수종을 의심해야 하며 결핵성 흉수는 단백 농도가 항상 4.0g/dL을 상회합니다.

 

 

② 흉막액 LDH

 

 흉막액 LDH 농도가 혈중 LDH 농도의 2/3 이상인 경우는 삼출성을 의미하며, 특히 1000 IU/L 이상인 경우는 부폐렴 흉수(농흉), 류마토이드 흉막염, 암 등에 의한 혈액성 흉막염에서 흔합니다. 

 LDH 농도는 삼출성에 해당되지만 단백 농도가 그 기준에 들지 못한 경우는 부폐렴 흉수나 암을 생각해야 합니다.

 

③ 흉막액 포도당

 

 흉막액 포도당 농도가 60mg/dL 미만이거나 흉막액/혈청 포도당 비가 0.5 미만인 경우에는 부폐렴 흉수, 류마토이도 흉막염, 루푸스, 악성 종양, 결핵, 폐흡충증 등을 의심해야 합니다. 

 포도당 농도가 감소하는 기전은 농흉에서는 백혈구나 세균이 암에서는 악성 세포가 포도당을 사용하기 때문이며 류마토이드 흉막염에서는 혈액에서 흉막 속으로 포도당의 확산이 차단되기 때문입니다. 

 부폐렴 흉수이면서 흉막액 당 농도가 40mg/dL 이하인 경우는 반드시 흉관 삽입을 고려합니다.

 

 

④ 흉막액 amylase

 

 흉막액 amylase 농도가 혈청 농도보다 높은 경우에는 췌장염, 식도 천공, 암 등을 의심해야 합니다.

 

 

⑤ 흉막액 Adenosine deaminase (ADA)

 ADA는 림프계 세포 분화에 중요한 역할을 하는 효소로서 결핵성 흉막 삼출에서 증가합니다. 

 농도가 40 U/L 이상인 경우, 결핵성 흉막 삼출에 대한 민감도는 90-100%에 달하고 특이도는 85-95% 정도입니다. 

 ADA 농도가 40 U/L 미만이라면 결핵성을 배제하는데 유용합니다.

 

⑥ 흉막내 혈액

 

 혈흉의 경우에는 암, 외상, 폐색전증, 폐렴의 가능성이 높습니다. 흉막액의 혈색소가 말초 혈액의 50% 이상이면 흉관 삽입을 고려합니다.

 

 

⑦ 흉막내 pH

 부폐렴 삼출인 경우 흉막액 pH가 7.2 미만이면 배농할 필요가 있음을 의미합니다. 

 

 pH를 측정하지 못하는 경우에는 흉막액 포도당 농도가 60mg/dL 미만인 경우에 합병증이 동반된 경우로 생각할 수 있습니다.

 

 

⑧ 흉막액 세포검사(cytology)

 

 암성 흉막액의 약 60%에서 세포검사가 양성이며 음성인 경우는 종양이나 흉막액 내의 종양 밀도 때문일 수 있습니다.

 

 

⑨ 흉막액 백혈구

 

 흉막액의 백혈구 수가 1,000 이상이면 삼출액일 가능성이 높고 특히 10,000 이상이면 농흉을 의심하며 드물게 췌장염, 폐색전증, 교원성 질환, 악성 종양, 결핵 때문일 수 있습니다.

 림프구가 전체 백혈구의 50%를 넘는 경우는 각종 암, 결핵, 류마토이드 늑막염 등을 의심하며 특히 림프구가 90% 이상인 경우는 결핵이나 림프구암을 의심합니다.

 호중구가 50%를 넘는 경우는 부폐렴 흉수, 폐색전, 복부 질환 등을 의심합니다.

 흉막액의 호산구가 전체 백혈구의 10% 이상으로 증가하는 것은 흉막에 공기나 혈액이 들어갔을 때 흔히 나타납니다.

 

 

2) 흉막생검

 

 Abrams 바늘을 이용한 흉막생검은 일반 검사나 흉강천자 후 원인을 알 수 없는 흉막액의 감별진단에 있어 악성 종양이나 결핵이 의심될 때 고려합니다.

 개흉 흉막생검은 흉막의 악성 질환의 확진을 위해 필요합니다.

 

 

3) 영상 검사

 

 흉막액이 75ml 이상 고이면 흉부 X선 측면 검사에서 뒤쪽 늑횡격막 각(갈비가로막 각, costophrenic angle, CP angle)의 소실이 오면 175ml 이상 고이면 흉부 X선 후전 검사에서 옆쪽 늑횡격막 각의 소실이 보입니다.

 측와위 검사에서는 10ml의 흉막액만 있어도 발견됩니다.

 측와위 촬영시 높이가 1cm 이상이라면 흉막액이 최소 200ml 이상 된다는 의미이며 흉강천자를 할 수 있을 정도로 충분한 상태입니다.

 흉막액이 흉막 유착에 의하여 소방형 흉막 삼출증이 나타나기도 합니다.

 한쪽 폐에만 흉막액이 차있는 경우 흉막액이 차 있는 폐실질의 음영을 관찰하기 위해서 양측 측와위 X선 검사를 하는 것도 좋은 방법입니다.

 초음파나 CT 검사는 소량 또는 소방성의 흉막액의 위치를 찾는데 유용합니다.