천식의 정의, 원인, 증상, 진단, 감별진단, 평가, 치료

개요

 천식은 만성 기도 염증, 가변적인 호기 시 기류 제한 및 쌕쌕거림(천명음), 호흡곤란, 흉부 압박감 및 기침 등의 특징적인 호흡기 증상이 반복되는 기도 폐쇄 증후군입니다.

 

 만성 기도 염증은 기도 과민성과 관련되며 아토피와 같은 유전적 요인, 바이러스, 알레르기 항원, 직업적 노출 등 다양한 원인에 의해 발생합니다.

 

 기류 제한은 가변적이고 대부분 치료에 의해서 회복이 되나 자연적으로 회복될 수도 있습니다.

 

 만성 기도 염증으로 인해 기도의 구조적 변화가 발생할 수 있는데 이를 기도개형(airway remodeling)이라 하며 비가역적인 기류 제한을 유발합니다.

 

 반복적인 증상, 기류 제한, 기도 과민성, 만성 염증 등의 상호 작용으로 천식의 임상증상과 중증도, 치료에 대한 반응이 결정됩니다.

원인

 병태생리학적으로 볼 때 천식은 호흡기의 지속적인 아급성 염증에 의해 발생합니다.

 

 염증은 비만세포, 대식세포, 호산구, T림프구, 상피세포 등 많은 세포에 의해 발생하는데 이들 세포에서 히스타민, 류코트리엔, 프로스타글란딘 등 매개 물질이 배출되어 기관지 수축, 혈장 삼출, 점액 과분비 등이 일어납니다.

 

 이러한 염증은 천식의 특징인 기도 과민성과 기류의 제한, 그리고 호흡기계 증상 및 질환의 만성도에 기여하게 되는데 이러한 과정은 단순하게 하나의 세포나 하나의 염증매개 물질에 의해서 이루어지는 것이 아니라 위에서 언급한 여러 세포와 매개 물질들 그리고 기도에 존재하는 세포들의 복합적인 상호 작용을 통해서 이루어집니다.

 

 기도의 염증과 기도 과민성과는 상호 관계가 있어 천식 치료로 기도 내의 염증을 줄이면 증상뿐만 아니라 기도 과민성도 호전됩니다.

 

 

1) 유전

 

 천식이 유전된다는 의심이 있지만 아직 뚜렷한 근거는 없습니다.

 

 천식 진단이 주로 임상적으로 이루어지기 때문에 환자에 대한 진단이 완전하지 않고, 환경 요인이 유전 형질의 표현에 어떤 영향을 미치는지 정확히 알지 못하기 때문입니다.

 

 유전적 요인에 대해서는 주로 4가지 영역 즉, 특정 알레르겐 IgE 항체 생산(아토피), 기도 과민성 유발, 염증 물질 생성 유발 및 Th1 및 Th2 면역반응 조절 등으로 구분하여 생각할 수 있습니다.

 

 

2) 비만

 

 천식은 비만한 사람에서 더욱 호발하고 조절되기 어렵습니다.

 

 또한 천식이 있는 비만한 사람은 천식이 있는 정상 체중의 사람에 비해서 폐기능이 더 나쁘고 이환율도 높지만 비만이 어떻게 천식 발생과 연관되어 있는지는 아직 확실하지 않습니다.

 

 

3) 성별

 

 14세까지는 남성이 여성보다 천식의 위험성이 2배 가량 높지만 성인 이후부터는 여성이 남성보다 더 높은 천식 유병률을 보입니다.

 

 

4) 알레르겐

 3세까지는 집먼저 진드기 알레르겐, 애완동물(고양이, 개)의 털 등이 천식 증상을 유발하는 위험인자로 알려져 있으나 알레르겐의 종류, 양, 노출 시간, 환자의 연령 및 유전 형질에 따라 다른 양상으로 나타날 수 있습니다.

 

 알레르겐이 신체에 자극을 주려면 일정 기간 동안 어느 농도 이상 존재해야 합니다.

 

 하지만 일단 과민해지면 조그마한 양에도 쉽게 자극이 됩니다.

 

 알레르겐에 접촉되면 대개 수 분 후에 증상이 나타나고 사라지는데, 30-50%에서는 두 번째 기관지 수축, 소위 지연 반응이 6-10시간 후에 생깁니다.

 

 알레르기성 천식은 계절성과 비계절성 둘 다 가능합니다.

 

 

5) 감염

 

 유년기의 호흡기 감염은 천식 증상 발생과 연관성이 높습니다.

 

 유소아에서 호흡기세포 융합 바이러스와 파라인플루엔자 바이러스 감염은 모세기관지염을 유발하며 소아청소년기에 천식 혹은 쌕쌕거림을 지속적으로 유발할 수 있습니다.

 

 청소년과 어른에서는 리노 바이러스와 인플루엔자 바이러스가 흔한 원인입니다.

 

 

6) 직업 요인

 

 직업성 천식은 작업 환경에 존재하는 물질에 노출되었을 때 나타나는 척인으로 정의됩니다.

 

 근로연령의 성인 천식의 약 10%를 차지하며 농업, 플라스틱 제조업, 도색업에 종사하는 사람에서 흔하게 나타납니다.

 

7) 흡연

 

 흡연은 천식 환자의 폐기능을 감소시키고 천식의 중증도를 증가시키며 천식치료제에 대한 반응을 감소시킵니다.

 

 출생 전후에 담배 연기에 노출된 아이의 경우 소아기의 천식 증상 발생 위험성을 증가시킵니다.

 

 산모가 임신 기간 중에 흡연하는 경우 태아의 폐 발달에 영향을 미쳐 쌕쌕거림 발생을 4배가량 증가시키고 유아기에 간접흡연에 노출된 경우에는 천식과 같은 하부 호흡기 질환 발생 가능성을 높일 수 있습니다.

 

 

8) 환경과 대기 오염

 

 실외 공기 오염이 천식의 원인인지는 아직 확실하지 않습니다.

 

 대기 오염 정도가 높은 지역에서 천식의 급성 악화가 더욱 잘 발생하는 것으로 보이나 오염 물질이 천식 발생에 어떤 역할을 하는지에 대해서는 확실하지 않습니다.

 

 실내 대기 오염 물질도 비슷한 연관성을 보이며 냉난방용 가스나 연기, 균사체 및 바퀴벌레 등이 천식증상 발생과 연관성이 있는 것으로 관찰됩니다.

 

9) 음식

 

 음식(특히 모유수유)과 천식 발생에 대한 연구는 비교적 많이 진행되어 있는데 일반적으로 유아기에 모유수유를 한 영아들이 분유나 두유를 섭취한 영아들에 비하여 쌕쌕거림 질환이 낮은 것으로 알려져 있습니다.

 

 가공 음식을 많이 섭취하고 항산화제를 적게 섭취하는 식사 양식과 마가린 및 식물성 기름에 다량 함유된 오메가6 고도불포화지방산 섭취는 천식 및 아토피 질환을 증가시키고 생선에 많은 오메가3 고도불포화지방산 섭취는 이러한 질환과 역이 상관관계를 보입니다.

 

 

10) 약물

 

 천식 급성 발작을 잘 일으키는 약물은 아스피린, NSAIDs, tartrazine 같은 색소, 베타차단제, 방부제 등입니다.

 

 아스피린 과민증은 천식 환자의 약 10%에서 발생한다고 추정됩니다.

 

 아스피린과 NSAIDs에는 교차반응이 존재합니다.

 

 베타차단제는 호흡기를 막는 역할을 하기 때문에 천식 환자에게는 쓰지 말아야 합니다.

 

 방부제가 포함된 샐러드, 과일, 감자, 조갑류나 와인 등을 섭취하면 천식 반응이 발생될 수 있습니다.

 

 아황산염이 들어있는 안약, 글루코코르티코이드 정맥주사, 흡입용 기관지확장제 투여 후 천식이 악화되는 경우도 있습니다.

 

 

11) 운동

 

 운동을 하다가 쉴 때 천식이 유발됩니다.

 

 호흡을 많이 할수록 공기가 건조할수록 다발합니다.

 

 

12) 감정 스트레스

 

 심리 요인이 천식을 완화 또는 악화시키는데 미주신경이나 엔돌핀이 관련되는 것으로 추정됩니다.

임상소견

 천식의 3대 증상은 호흡곤란, 기침, 쌕쌕거림으로 이 중 쌕쌕거림이 대표적입니다.

 

 대개는 발작적으로 시작하며 단순히 기침 또는 쌕쌕거림만 있는 경우에서부터 심한 호흡곤란을 보이는 경우까지 표현되는 임상양상을 다양합니다.

 

 발작은 다양한 원인에 의해 또는 특별한 이유 없이 시작됩니다.

 

 찬 공기를 쏘이거나 흐린 날, 담배 연기, 매연, 최루탄, 연탄가스, 음식냄새, 칠 냄새 등에 노출되었을 때, 운동 직후에, 직장에서, 매년 봄이나 가을의 일정 기간에, 시험 때난 정신적인 스트레스가 심할 때 잘 생깁니다.

 

 증상은 흔히 밤에 악화됩니다.

 

 발작이 시작되면 가슴이 죄어지는 느낌이 들며 종종 가래가 없는 기침이 동반됩니다.

 

 호흡이 빨라지고 호흡음이 거칠어지며 쌕쌕거림이 흡기와 호기 모두에서 뚜렷해지고 호기가 연장됩니다.

 

 기도 폐쇄 증상이 심한 경우 호흡음이 감소하고 쌕쌕거림의 음높이가 높아집니다.

 

 기도평활근 수축, 부종, 과분비 등에 의해 소기도가 폐쇄되며 흉곽의 과팽창, 호흡 보조근 사용, 흉골간 함몰 소견이 나타납니다.

 

 기침을 해도 가래 배출이 잘 되지 않기 때문에 헐떡거리는 호흡 양상을 보일 수 있는데 이는 점액이 기도를 막아 질식하기 직전의 상태를 의미합니다.

 

 농축된 분비물에 의해 무기폐가 발생하기도 합니다.

 

 또한 청색증, 빈맥, 기이맥, 수축기 혈압 상승, 의식혼미 등의 소견이 보일 수 있습니다.

 

 발작이 끝날 무렵에는 진한 점액성의 분비물이 동반되는 기침을 합니다.

 

 알레르기성 천식 환자에서는 비점막의 팽창, 비용종 등의 소견이 흔히 관찰되며 아토피 피부염이나 습진 등의 알레르기성 피부 질환이 관찰되기도 합니다.

 

진단

 천식을 진단하려면 임상소견에서 기도 폐쇄를 나타내는 임상 소견이 관찰되고 이 기도 폐쇄는 정상으로 회복이 가능하여야 하며 다른 유사 질환이 없다는 것을 확인해야 합니다.

 

 과거력상 쌕쌕거림, 기침, 호흡곤란, 흉부 압박감이 자주 재발하였고 이러한 증상들이 발생하거나 악화될 때 운동, 알레르겐, 공해, 바이러스 감염, 감정 변화 등의 유발 요인이 있었다면 천식을 의심할 수 있으며 검사를 통하여 확진합니다.

 

 다만, 천식은 증상의 변화가 심하여 증상이 없는 시기에는 신체검사 상 정상일 수 있다는 점을 염두에 두어야 합니다.

 

1) 병력 청취

 

 천식 진단에 있어 천식이 특징적인 양상을 확인하는 병력 청취가 중요합니다.

 

<천식 진단에 도움이 되는 병력 청취 내용 및 질문>

 

확인해야할 사항들

증상 : 기침, 쌕쌕거림, 호흡곤란, 흉부 압박감, 객담 생성  증상 양상 : 1년 내내, 계절적, 지속적, 발작적, 빈도, 기간, 발병 시기, 일중 변화  유발 및 악화 요인 : 상기도 감염, 알레르겐, 운동, 작업장의 화학물질, 환경의 변화, 자극 물질, 정서 상태, 약물, 음식, 식품첨가물, 방부제, 기후의 변화, 찬 공기에의 노출, 생리, 임신, 갑상선 질환  질병력 및 치료력 : 발병 및 진단 연령, 기도 손상의 과거력, 악화 또는 호전 양상, 경구용 스테로이드의 필요성 및 사용 빈도, 동반 질환 가족력 : 천식, 알레르기, 부비동염, 비염, 비용종 직장 및 가저 환경

병력 확인을 위한 질문들

쌕쌕거림 발작 혹은 재발성 쌕쌕거림 발작을 경험하는가  야간에 기침으로 문제를 경험한 적이 있는가  운동 후 쌕쌕거림 혹은 기침이 발생하는가  대기 알레르겐 혹은 오염물질에 노출된 후 쌕쌕거림, 흉부압박감 혹은 기침을 경험하는가  감기에 걸리면 증상이 10일 이상 지속되고 악화되는가  적절한 천식 치료를 받은 후에 증상 호전을 경험하였는가

2) 검사

 

(1) 폐기능 검사

 

 폐기능 측정은 기류 제한의 중증도, 가역성 및 변동률을 평가할 수 있어 천식을 진단하는데 도움이 되며 천식 치료에 대한 정보를 제공합니다.

 

 5세 이상에서 폐기능을 측정할 수 있으며, 1초간 노력성 호기량(FEV1)과 최대호기유량(PEF) 측정이 가장 많이 사용되고 있습니다.

 

① 1초간 노력성 호기량 (FEV1)

 

 평상시에는 정상 소견을 보이므로 속효성 베타 작용제 투여 전후에 FEV1, 노력성 폐활량(FVC)을 측정하고 FEV1/FVC를 계산합니다.

 

 FEV1과 FVC는 재현성은 좋지만 환자의 노력에 따라 결과가 다르게 나타날 수 있어 세 번 이상 측정하여 가장 높은 값을 선택합니다.

 

 또한 FEV1이 1L 미만이면 검사의 신뢰도가 떨어집니다.

 

 기류 제한의 정도는 FEV1/FVC 비율로 평가하며 75-80% 이상일 때 정상으로 판단합니다.

 

 속효성 베타작용제(salbutamol 200-400mg)를 투여하고, 10-15분 후 FEV1이 12% 이상 그리고 200ml 이상 증가할 때 가역성이 있다고 판단합니다.

 

 그러나 치료 중인 많은 천식 환자들은 가역성을 잘 나타내지 않아 반복 검사가 필요합니다.

 

 

② 최대 호기 유량 (PEF)

 

 PEF 측정기는 천식의 진단과 증상 모니터에 중요한 보조 기구입니다.

 

 그러나 기류 제한이나 가스 저류가 악화될 때 실제 상태를 과소평가할 수 있고 측정기마다 최대호기유량이 다른 경우가 많고 예측치 범위도 넓은 단점이 있어 환자 본인의 PEF 측정기를 사용하여 과거와 현재의 측정치를 비교하는 것이 중요합니다.

 

 PEF 측정도 환자의 노력에 따라 다른 결과가 나올 수 있으므로 세 번 이상 측정하여 가장 높은 측정값을 선택합니다.

 

 천식 증상이 있으나 정상 폐활량을 보일 때 1주 내지 2주간 PEF의 일중 변화를 평가합니다.

 

 PEF은 일반적으로 아침과 저녁, 2차례 측정하는데 아침에는 속효성 베타작용제를 사용하지 않은 상태에서 측정하고 저녁에는 기관지 확장제를 사용 여부와 관계없이 측정합니다.

 

 일중 PEF 변동률을 아래와 같이 계산하고, 매일 변동률을 1-2주간 평균하여 계산합니다.

 

 일중 PEF 변동률 = (최대 PEF - 최소 PEF)/0.5(최대 PEF + 최소 PEF) X 100

 

 일중 PEF>10% 일 경우 가변성이 있다고 할 수 있고, 기관지 확장제 사용 후 >20% 또는 60L/min 이상 증가하거나 일일 2회 측정 시 일중 변동률 >10% 이면 천식을 진단할 수 있습니다.

 

 한편 최대호기유속(PEFR)은 호흡을 최대로 흡입한 상태에서 노력성 호기를 통해서 얻어진 최고 유속을 말하며 임상적으로는 PEF와 동일하게 사용됩니다.

 

 

③ 기관지 수축 유발 검사

 

 천식이 의심되나 정상 폐기능을 보이는 환자에서는 메타콜린이나 히스타민 또는 운동으로 기관지 수축을 유발시켜 평가합니다.

 

 기관지 수축 유발검사는 진단적 예민도가 높으나 특이도가 낮아 음성 반응일 경우 천식을 배제하는데 유용합니다.

 

 메타콜린 흡입검사는 일정 시간 동안 증량하면서 흡입하는데, 각 용량에 대한 FEV1을 측정합니다.

 

 FEV1이 기저치보다 20% 이상 감소하는 농도를 PC20 이라고 하는데, PC20 <8mg/dl 이면 천식으로 진단하고, 8-16mg/dl 이면 천식 의심, 16mg/dl 이상이면 천식이 아닐 가능성이 높다고 판정합니다.

 

 하지만 알레르기 비염이 있거나 상기도 감염 후 수 주 이내에는 위양성이 생길 수 있습니다.

 

 

(2) 흉부 X선 검사

 

 울혈성 심부전 등 다른 질환을 배제하기 위해 검사합니다.

 

(3) 기타 검사

 

 천식의 원인 및 다른 질환과의 감별이 필요할 경우 선택적으로 시행할 수 있는 검사로는 알레르기 피부 반응검사, 객담 및 혈액 호산구, 혈액 내 특이 항체 검사, 비강 진찰 및 부비동 X선, 위식도 역류검사, 폐용적 및 폐확산능, 심전도 및 심초음파, 기관지내시경 등이 있습니다.

 

 

3) 감별진단

 

 소아에서는 알레르기비염, 부비동염, 기관 및 기관지의 이물, 성대 및 후두 질환, 모세기관지염, 심장 질환, 기관지폐 형성 장애 등을 감별하여야 합니다.

 

 성인에서는 만성 폐쇄성 폐질환, 기관지 결핵, 울혈성 심부전증, 폐색전증, 성대 기능 부전, 기도의 기계적 폐쇄(양성 및 악성 종양), 폐호산구 침윤 질환, 비천식성 호산구성 기관지염, 약제에 의한 기침(ACE 차단제 등), 과호흡증 등을 감별하여야 합니다.

 

 종양이나 후두 부종에 의한 상부 호흡기 폐쇄가 천식과 혼동될 수 있는데 이 경우에는 협착음이 기관에 국소적으로 들리며 천식에서와 같은 넓게 퍼진 쌕쌕거림은 들리지 않습니다.

 

 정확한 감별을 위해서는 기관지 내시경이나 간접 후두경으로 확인해야 합니다.

 

천식 평가

 천식 평가와 감시는 중증도, 조절 정도, 치료 반응도에 대해 이루어집니다.

 

 ‘중증도’는 질병의 심한 정도, ‘조절 정도’는 천식의 증상이 최소화되고 치료 목적이 충족되는 정도, ‘치료 반응도’는 천식 치료로 인한 조절이 용이성을 의미합니다.

 

 또한 환자가 경험했거나 경험하고 있는 증상과 기능 제한의 빈도와 강도를 ‘장애’라 하고, 천식 악화 또는 폐기능의 소실과 같이 이후에 발생 가능한 사건을 ‘위험’이라고 합니다.

 

 천식 조절은 장애와 위험의 두 영역을 모두 평가해야 하며, 치료 초기에는 천식의 중증도를 분류하고 치료 중인 환자에서는 조절 정도 및 관련 요소를 평가하는 것이 중요합니다.

 

 천식이 진단되면, 천식 유발 요인 및 악화를 유발할 수 있는 동반 질환을 확인하고, 폐활량 검사를 통해 폐기능을 측정하여 천식의 중증도를 평가하고, 이를 통해 현재의 장애 정도와 향후 악화에 대한 위험도를 파악합니다.

 

치료

 천식 치료의 목표는 증상 예방, 정상 폐기능 유지, 정상 활동 수준 유지, 천식 악화 예방, 응급실 내원 및 입원 최소화, 적절한 약물 투여에 따른 부작용의 극소화, 환자와 가족의 치료에 대한 기대를 만족시키는 것에 두어야 합니다.

 

 천식치료 약제는 목적에 따라 질병 조절제와 증상 완화제로 분류될 수 있습니다. 조절제는 규칙적인 유지 치료를 위해 사용되며, 기도 염증을 감소시키고 증상을 조절하며, 천식의 급성 악화나 폐기능 저하 등의 위험성을 감소시킵니다.

 

 증상 완화제는 급성 악화와 같은 돌발적 증상 악화 시 증상 완화를 위해 사용되며, 운동유발 기관지 수축의 단기간 예방에도 권장됩니다.

 

 증상 완화제 사용을 줄이는 것이 천식 관리의 중요한 목표이자 성공적인 조절의 척도입니다.

 

1) 치료 약물

 

(1) 조절제

 

① 흡입 스테로이드

 

 흡입용 스테로이드는 가장 효과적인 항염증 약제로 가능한 한 모든 천식 환자에서 사용할 것을 권고합니다.

 

 기도 염증을 조절하고 기도 과민증을 호전시키며 폐기능을 개선시켜 삶의 질을 향상시키고 천식 증상을 감소시켜 천식 악화 빈도와 천식 사망률을 줄입니다.

 

 일반적인 추천 용량을 사용하였을 때는 대체로 안전하나 고용량 사용시 전신 부작용이 나타날 수 있습니다.

 

 흡입용 스테로이드의 부작용은 국소적으로 구강 칸디다증, 후두 이물감, 쉰 목소리, 기침 등입니다.

 

 이는 흡입 후 구강 세척을 하거나 spacer device를 사용하거나 식사 전에 흡입함으로써 예방할 수 있습니다.

 

 전신 부작용으로는 당대사 이상, 식욕 증가, 혈압 상승, 체중 증가, 달덩이 얼굴, 기분 변화, 위궤양, 골다공증, 대퇴골두 무혈성 괴사, 백내장, 근육염, 소아 성장장애 등이 가능하지만 전신으로 흡수되는 양이 작아서 거의 문제되지 않습니다.

 

 

② 흡입 스테로이드와 흡입 지속성 베타작용제 복합제

 

 흡입 스테로이드는 기도 평활근 베타2 수용체의 반응도를 높여 기관지 확장제의 효과를 증진시키므로, 스테로이드에 지속성 흡입 베타작용제를 추가함으로써 치료 효과를 높이고 스테로이드의 용량을 줄여 그에 따른 부작용도 줄일 수 있습니다.

 

 또한 천식 악화 및 야간 증상을 감소시켜 더 효율적으로 천식 조절을 달성할 수 있습니다.

 

 이에 해당하는 약제들로 formoterol과 salmeterol이 있는데, 이들은 기도 염증을 억제하는 효과가 없고, 흡입 스테로이드를 함께 사용하지 않은 지속성 베타작용제의 사용은 급성 악화의 위험성 때문에 단독으로는 사용하지 않습니다.

 

 formoterol은 다른 제제보다 발현 시간이 빨라 조절제와 증상 완화제 두가지 목적으로 사용할 수 있습니다.

 

 베타작용제의 부작용으로는 심혈관 자극, 골격근 진전, 저칼륨혈증 등이 있습니다.

 

 

③ 항류코트리엔제

 

 pranlukast, zafirlukast, montelukast 등이 있습니다.

 

 이는 비만 세포, 호산구, 호염기구에서 분비되는 류코트리엔을 억제하여 기도 평활근 수축, 뮤신 분비, 염증 세포 활동을 제어합니다.

 

 경증 지속성 천식과 운동 유발 천식에 효과가 있다고 알려져 있으나 흡입 스테로이드보다 항염증 효과가 매우 약합니다.

 

 하지만, 초기 유지 치료로 흡입 스테로이드 치료를 원하지 않거나, 사용할 수 없거나, 부작용이 있었던 환자 혹은 알레르기성 비염을 동반하거나, 65세 이상의 천식 화자에게 흡입 스테로이드 대신 항류코트리엔제를 고려할 수 있습니다.

 

 부작용으로는 간염 및 고빌리루빈혈증 등이 보고되었습니다.

 

 

④ 항 IgE 항체

 

 항 IgE(omalizumab) 항체는 혈청 IgE 농도가 높은 천식 환자에게만 적용하며, 흡입 스테로이드로 천식 조절이 되지 않는 심한 알레르기성 천식 환자에서 사용될 수 있습니다.

 

 항 IgE 항체를 투여하면 천식 증상이 호전되며 증상 완화제 사용 횟수와 악화 빈도가 감소합니다.

 

 

⑤ 테오필린

 

 테오필린은 기관지 확장과 저용량에서 약간의 항염증 효과가 있습니다.

 

 흡입용 스테로이드에 천식이 잘 조절되지 않으면 테오필린을 추가로 사용할 수 있으나, 지속성 베타작용제보다는 효과가 적습니다.

 

 기관지 확장은 고농도(>10ug/ml)에서 나타나는데 phosphodiesterase 억제로 세포내 c-AMP와 c-GMP 증가로 인한 효과입니다.

 

 항염증은 저농도(5-10ug/ml)에서 나타나는데 아직 정확한 기전은 알려지지 않았습니다.

 

 부작용은 치료 혈중 농도인 5-15ug/ml을 벗어났을 때 생깁니다.

 

 농도가 15-25ug/ml이면 복통, 설사, 위장관 불쾌감, 오심, 구토, 불안, 진전, 두통, 동성 빈맥 등이 나타나고, 25-35ug/ml이면 심실 기외수축, 심실 빈맥 등이 생기며, 35ug/ml보다 크면 위장관 출혈, 대발작 경련이 나타날 수도 있습니다.

 

 약물 상호 작용도 잘 생기는데, 테오필린 대사를 증가시켜 혈장 농도를 감소시키는 경우는 phenytoin, rifampicin, carbamazepine, phenobarbital, 흡연, 마리화나 등과 소아에서 투여했을 때 등입니다.

 

 반대로 대사가 감소되어 혈중 테오필린 농도가 증가하는 경우는 cimetidine, erythromycin, allopurinol, quinolone계 항생제, 간질환, 심부전, 열성 질환, 고령 등입니다.

 

 하지만 저용량의 테오필린을 사용하는 경우에는 부작용 발현 가능성이 적어 대체로 혈중 농도를 측정할 필요는 없습니다.

 

⑥ 지속성 항콜린제

 

 tiotropium이 천식 조절이 되지 않는 성인 환자들을 대상으로 한 연구에서 salmeterol과 비슷한 기관지 확장 효과를 보였고, 또 다른 연구에서는 흡입 스테로이드와 흡입 지속성 베타작용제로 조절되지 않는 환자에 tiotropium을 추가하였을 때 폐기능을 호전시켰습니다.

 

 

(2) 증상 완화제

 

① 흡입 속효성 베타작용제

 

 흡입 속효성 베타작용제는 급성 천식 증상의 치료, 운동 유발성 천식의 악화 및 예방을 위해 가장 먼저 사용하는 약제입니다.

 

 기도 평활근을 이완시켜 급속히(30분 이내) 기류를 증가시킵니다.

 

 흡입용이 경구용보다 작용시간이 빠르고, 부작용이 적고 더 효과적입니다.

 

 흡입 속효성 베타작용제를 매일 규칙적으로 사용하는 것은 일반적으로 권장되지 않습니다.

 이 약제를 매일 사용하거나 1개월에 1개 이상이 필요하여 사용 빈도가 늘어나는 경우는 제대로 천식이 조절되지 않음을 의미하는 소견이므로 현재 치료에 대하여 재평가를 시행하고, 치료 단계를 높이는 것을 고려해야 합니다.

 

 빈맥, 손떨림, 저칼륨혈증, 젖산 증가, 두통, 고혈압 등의 부작용이 있을 수 있지만, 흡입용은 부작용이 거의 없고 심혈관 질환을 갖고 있는 고령 환자에서 심혈관계 부작용이 발생할 수 있습니다.

 

② 흡입 속효성 항콜린제

 

 ipratropium은 천식 증상 완화제로서 흡입 속효성 베타작용제보다 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있으나 두 약제의 병합 투여에 대한 메타분석 결과 항콜린제의 병용이 폐기능을 개선시키고 입원 위험률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

 

 부작용은 입이 마르고 쓴 맛이 있을 수 있습니다.

 

 

③ 전신 스테로이드

 

 일반적으로 전신적 스테로이드를 증상 완화제로 분류하지는 않으나 천식의 급성 악화 시 전신적 스테로이드 투여로 기도 폐쇄 호전을 빠르게 할 수 있으며, 응급실 방문 및 입원율, 조기 재발률 등을 낮출 수 있습니다.

 

 전신 스테로이드의 주 효과는 투여 4-6시간 후에 나타납니다.

 

 정맥주사만큼 경구용이 효과적이기 때문에 경구용이 더 선호됩니다.

 

 급성 악화에 대한 경구 스테로이드제의 단기 치료는 성인의 경우 prednisolone 1mg/kg/day (최대 50mg/day)을 5-7일 정도 투여합니다.

 

 증상이 없어지거나 폐기능이 호전되면 흡입용 스테로이드 투여를 지속하면서 경구 투여를 중단하거나 점진적으로 감량할 수 있습니다.

 

 

2) 장기 치료

 

(1) 초기 조절 치료

 

 지속성 천식에 대한 치료는 매일 규칙적으로 조절제를 사용하는 것이 중요합니다.

 

 증상과 향후 위험도에 따라 단계별 치료요법을 시행하며 천식 치료를 받고 있지 않는 환자의 대부분은 저용량 조절제를 투여하는 2단계로 치료를 시작합니다.

 

 빈번한 천식 증상 또는 야간 증상이 일주일에 한 번 이상인 경우, 3단계로 치료를 시작하고, 간헐적인 주간 증상(한 달에 2번 미만), 야간 증상이 없고, 폐기능이 정상이고, 급성 악화의 병력과 위험인자 없는 일부 경미한 환자의 경우는 조절제 없이 증상 완화제만을 사용하는 1단계 치료를 고려합니다.

 

 

(2) 초기 조절 치료의 단계별 접근

 

 천식 치료가 시작되면 주기적으로 평가, 치료의 조정, 치료 반응의 검토가 필요합니다.

  

 조절제는 증상 조절과 급성 악화, 기류 제한, 약제 부작용의 최소화를 목표로 단계별로 증량 혹은 감량합니다.

 

 천식이 3개월간 잘 조절되면 최소 용량을 찾기 위해 치료 단계를 내리고, 부분적으로 조절되면 기존의 약제를 증량하거나 다른 약제를 추가할지 결정합니다.

 

 만약 환자가 2-3개월간의 치료에도 증상이 지속되거나 급성 악화를 보이면 치료 단계를 올리기 전에 흡입 방법이 잘못되지 않았는지, 순응도가 낮았는지, 위험인자에 노출되었는지, 동반 질환이 있는지 확인하고 진단이 잘못되었을 가능성도 고려해야 합니다.

 1단계 치료는 필요에 따라 증상 완화제를 사용하는 단계이며, 증상 개선 효과가 빠른 흡입 속효성 베타작용제가 선호됩니다.

 

 2단계 치료는 저용량 조절제와 필요에 따른 증상 완화제로 구성되며, 규칙적 저용량 흡입 스테로이드와 간헐적 흡입 속효성 베타작용제 사용이 선호됩니다.

 

 항류코트리엔제나 저용량 테오필린도 고려할 수 있으나 흡입 스테로이드보다 덜 효과적이므로 흡입 스테로이드의 부작용이 있었거나 흡입 스테로이드를 사용하기 힘든 환자에서 사용할 수 있습니다.

 알레르기성 비염이 동반된 환자에서는 항류코트리엔제의 투여를 고려할 수 있습니다.

 

 3단계 치료는 두가지 조절제(저용량 흡입 스테로이드/지속성 베타작용제)와 필요에 따른 증상 완화제(흡입 속효성 베타작용제) 투여가 선호됩니다.

 

 3단계의 다른 치료 방법으로 흡입 스테로이드를 중간 용량으로 증량하거나 항류코트리엔제나 저용량 테오필린을 추가할 수 있으나 저용량 흡입 스테로이드/지속성 베타작용제 병합 방법보다 효과가 적습니다.

 

 4단계 치료는 두가지 이상의 조절제와 필요에 따른 증상 완화제를 사용하며, 3단계에서 치료했던 약제에 따라 달라집니다.

 

 중간 용량 흡입 스테로이드/지속성 베타작용제와 흡입 속효성 베타작용제 혹은 저용량 흡입 스테로이드/formoterol 복합제 유지 및 완화 요법을 사용합니다.

 4단계 치료에도 지속되는 증상이나 급성악화가 있으면 5단계 치료를 위하여 전문가에게 의뢰합니다.

 

 5단계에서는 항 IgE 치료(omalizumab)이나 저용량 경구 스테로이드제(prednisolone <7.5mg/day) 추가를 고려합니다.

 

 3개월 이상 천식이 잘 조절되고 폐기능이 유지되면 치료 단계를 내릴 수 있습니다.

 

 치료 단계를 너무 빨리 내리면 급성 악화의 위험도가 증가할 수 있으며, 일반적으로는 흡입 스테로이드제의 용량을 3개월 간격으로 25-50%씩 감량하는 것이 안전합니다.

 

 

(3) 천식 조절의 지속적인 평가

 

 치료 초기에는 1-3개월마다 환자의 증상과 임상징후를 평가하며 이후의 내원 빈도는 임상적으로 판단하여 결정합니다.

 

 주기적으로 폐기능을 평가하는 것도 중요하면 PEF나 폐활량을 측정합니다.

 

 PEF의 측정은 환자의 일상에서 기류의 제한의 평가와 자가 모니터링에 유용한 방법으로 치료에 대한 반응을 평가하고 증상의 악화 유발 인자를 알아낼 수 있습니다.

 

 대체로 치료 시작 2주 후 환자 개인의 PEF에 도달하며, PEF의 변화폭이 크다면 천식 조절이 잘되지 않고 악화 위험성이 증가함을 의미합니다.

 

 폐활량은 첫 평가 시, 치료 시작 3-6개월 후 증상이 안정되어 기도 기능을 회복했을 때, 증상이 조절되지 않을 때, 그리고 기도 기능 유지의 평가를 위해 최소 1-2년에 한번씩 측정하도록 합니다.

 

 

3) 급성 악화 치료

 

 천식이 급성으로 악화되면 폐기능이 저하됩니다.

 

 증상에만 의존하는 것보다 PEF 등의 객관적인 측정 방법을 이용하는 것이 천식 악화의 중증도를 평가하는데 신뢰도가 높습니다.

 

 20% 미만의 PEF 감소나 야간 기상이나 기관지확장제 사용 증가와 같은 경한 급성 악화는 가정이나 일차의료기관에서 치료할 수 있습니다.

 

 경증 및 중등증 발작 시, 흡입 속효성 베타작용제의 횟수를 1시간 동안 20분 간격으로 4-10회 반복 흡입합니다.

 

 속효성 베타작용제를 흡입하고 1시간이 지나도 폐기능이 개인 최대치의 80% 이상으로 회복되지 않으면 경구 스테로이드제 투여를 고려합니다.

 

 중증의 급성 악화는 생명을 위협하는 상황이며 즉각적이고 효과적인 치료가 이루어져야 하므로 반드시 병원 응급실과 같이 기류 폐쇄와 산소 포화도 및 심기능을 모니터링할 수 있는 곳에서 치료를 받아야 합니다.

 

 

4) 면역요법

 

 면역요법은 알레르기 환자에게 원인 항원을 소량부터 단계적으로 증량 투여하여 과민반응을 감소시킴으로써 알레르기 증상을 경감 혹은 소실시키고자 하는 치료법입니다.

 

 면역요법은 치료 시간이 길고 부작용 발생 가능성이 있어 신중히 치료를 시작해야 합니다.

 

 부작용으로 주사 부위 부종 및 가려움, 비염 및 천식 증상이 악화될 수 있고 치명적인 아나필락시스 반응도 나타날 수 있으므로 주사 후 병원에서 30분 이상 관찰하고 면역 주사를 놓는 장소에는 응급 상황에 대비한 약물 및 키트를 비치하고 있어야 합니다.

 

 

5) 생활요법

 

 흡연자는 금연을 권고하고 담배연기 노출 환경을 피합니다.

 

 실내에서 공기청정기를 사용하여 꽃가루와 곰팡이 등의 실외 항원에 대한 노출을 피합니다.

 

 비만이 있는 경우 체중 감량을 권고하고 규칙적 운동을 권고합니다.

 

 감정적 스트레스는 천식을 악화시킬 수 있으므로 긴장 완화 요법과 호흡 요법이 도움이 될 수 있습니다.

 

 천식을 악화시킬 수 있는 아스피린이나 NSAIDs, 경구 또는 점안용 베타차단제의 투여를 주의해야 하며, 급성 관상동맥 질환으로 베타차단제 사용이 필요한 경우, 상대적인 위험과 이득에 대해 고려해야 합니다.

 

 독감(인플루엔자)과 폐렴구균 예방접종을 고려합니다.

 

특수 상황에서의 천식  

1) 기침형 천식

 

 기침형 천식은 쌕쌕거림이나 호흡곤란 등 천식의 다른 증상 없이 만성적인 기침을 주증상으로 하는 기관지 천식의 아형입니다.

 

 마른 기침이 야간에 발작적으로 발생하고 주간에는 호전되는 경우가 많으며, 여성에서 빈도가 높고, 약 30%의 환자는 전형적인 천식으로 이행되기도 합니다.

 

 상기도 감염, 알레르기 항원, 담배 연기, 자극적인 냄새, 운동, 찬 공기 노출 시 증상이 악화됩니다.

 

 진단은 PEF 일중 변화를 입증하거나, 기관지 유발 검사로 기도 과민증을 평가합니다.

 

 치료는 천식과 동일하며 흡입 스테로이드 및 흡입 기관지확장제를 사용합니다.

 

 흡입 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서는 항류코트리엔제를 병용할 경우 증상이 호전될 수 있습니다.

 

 

2) 운동유발 기관기 수축

 

 운동은 대부분의 천식 환자에서 증상을 유발할 수 있으나, 운동유발 기관지 수축은 특징적으로 운동을 마친 후 기침, 호흡곤란 또는 쌕쌕거림과 같은 증상이 발생하게 됩니다.

 

 운동 중에는 드물고 운동을 마친 후 5-10분에 가장 심하고, 20-30분 후에는 대부분 호전됩니다.

 

 운동 전의 FEV1에 비해 운동 후 5분, 10분, 15분, 30분의 FEV1이 10% 이상 감소한 경우 진단할 수 있습니다.

 치료는 환자가 평소에 특별한 증상이 없고, 악화이 위험인자가 없을 경우는 운동 15분 전에 흡입 속효성 베타작용제를 투여합니다.

 항류코트리엔제와 크로몰린제를 흡입 속효성 베타작용제의 대체요법으로 사용할 수 있습니다.

 

 그러나 흡입 속효성 베타 작용제를 하루 한번 이상 지속적으로 사용하는 경우에는 흡입 스테로이드 또는 항류코트리엔제와 같은 조절제를 매일 투여하는 것을 추천합니다.

 

 

3) 임신 중 천식

 

 임신 중에는 천식의 중증도가 자주 변하고, 특히 임신 2기에 천식의 악화를 경험할 가능성이 높습니다.

 

 천식이 잘 조절되지 않으면 전자간증과 저체중아 출산 위험이 높아지는 반면, 천식 치료에 사용되는 흡입 스테로이드제, 흡입 베타작용제, 항류코트리엔제, 테오필린 등 대부분의 약물들은 태아에 해롭지 않다고 알려져 있어, 임신 시에도 지속적으로 천식을 치료하는 것이 바람직합니다.

 

 

4) 아스피린 과민성 천식

 

 아스피린 과민성 천식은 천식 환자의 약 10%에서 발생하며, 처음에는 비염 증상으로 시작하여 비용종을 동반한 만성 부비동염으로 진행하고, 이후 천식 증상 및 아스피린에 대한 과민반응이 발생하게 됩니다.

 아스피린 또는 NSAIDs를 복용하면 수 분에서 1-2시간 이내 천식 발작이 발생하며 콧물, 코막힘, 결막 자극, 두경부 두드러기, 혈관부종 등이 발생하고 심한 경우에는 기관지 수축, 쇼크, 의식 소실 및 호흡부전이 나타날 수 있습니다.

 

 아스피린 유발검사를 시행하여, FEV1이 20% 이상 감소하고, 증상이 나타나면 진단할 수 있습니다.

 

 치료는 흡입 스테로이드를 투여하며, 아스피린이나 NSAIDs 복용을 피하도록 합니다.

 

 NSAIDs를 투여해야 하는 경우에는 COX-2 억제제 또는 acetaminophen 제제를 적어도 2시간 이상 의료진 관찰 하에 투여해볼 수 있습니다.