만성 폐쇄성 폐질환의 정의, 원인, 증상, 진단, 치료, 예후, 합병증, 관리

개요

 

 만성 폐쇄성 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)은 기도의 만성 염증 반응과 폐실질 파괴로 폐기능이 점차 감소하는 폐질환입니다.

 

 폐기종(emphysema), 즉 폐포의 가스 교환 파괴는 임상에서 흔히 사용하는 용어이지만 병리학적 용어이며, COPD 환자가 가진 여러 개의 구조적 이상 중에서 단지 한 가지만 대변합니다.

 

 만성 기관지염(chronic bronchitis)은 연속되는 2년 동안 최소 3개월 이상 기침과 가래가 있는 경우로 역시 COPD와 혼동하여 임상적으로 많이 사용되는 용어입니다.

 

 하지만 이 병은 COPD와 전혀 별개의 질환으로 기류 제한 전에 시작하거나 기류 제한에 뒤따라 발생하기도 하며, 고착된 기도 제한의 진행과 악화에 영향을 주기도 합니다.

 

 정상 폐기능 검사를 보이는 환자에서 만성 기관지염이 존재하기도 합니다.

원인

 

 COPD는 흡연이 가장 큰 위험 요인입니다.

 

 COPD 환자에서 간접 흡연으로 인한 연기 노출은 급성 악화의 유발 요인이며, 오존 등의 대기오염, 요리할 때 생기는 실내 환경의 오염성 물질, 먼지나 애완동물의 비듬, 급성 호흡기 감염, 부비동염도 급성 악화 요인이 될 수 있습니다.

 

 또한 환자가 중증 단계로 진행한 경우에는 사소한 변화(피로, 스트레스, 기후 변화 등)도 악화 요인으로 작용할 수 있습니다.

 

 COPD를 일으킨다고알려진 대표전 유전적 질환은 α1-antitrypsin 결핍입니다.

 

 COPD의 기전은 소기도 질환(폐쇄성 세기관지염)과 폐실질 파괴(폐기종)가 복합적으로 작용하여 만성적인 기류제한을 일으키는 것입니다.

 

 소기도의 만성 염증은 구조적 변화를 일으켜 소기도를 좁아지게 합니다.

 

 폐실질의 만성 염증은 폐실질 파괴를 초래하여 폐포의 소기도 부착 능력 감소와 폐의 탄성 반동을 감소시킵니다.

 

 따라서 호기 동안에 유지되어야 하는 기도의 정상적인 열림이 방해받아 기도가 좁아지고 기류 제한이 발생합니다.

임상소견

 

 COPD의 가장 흔한 증상은 기침, 가래, 만성적이고 진행성인 호흡곤란입니다.

 

 기도 폐쇄는 서서히 진행하지만 급성 질환이나 악화로 인해 환자는 자신의 질병을 인지하게 됩니다.

 

 그러나 자세히 청취를 해보면 급성 악화 이전에 이미 증상이 있었던 경우가 많습니다.

 

 초기에는 주로 직업적 활동과 관련한 호흡곤란 증상을 호소하지만 진행하면 일상생활에서도 호흡곤란을 느끼게 됩니다.

 

 기타 흉부 압박감이 있을 수도 있고 피로, 체중감소, 식욕부진 등은 중증 COPD 환자에서 흔하게 볼 수 있습니다.

 

 병력청취 시 흡연, 분진 및 가스에 대한 노출력, 천식이나 알레르기성 질환에 대한 과거병력, 결핵력, 증상 발현 시기(보통 40세 이후), 일상생활에 미치는 영향, 급성 악화 여부, 동반된 심장 질환이나 골다공증 등을 알아보아야 합니다.

 

 COPD의 초기에는 신체 검사 결과가 거의 정상이므로 진단에 별 도움은 되지 않습니다.

 

 질병이 진행할수록 날숨 간격이 늘어나고 날숨 쌕쌕거림이 저명해집니다.

 

 흉곽 전후 직경이 증가하고 폐의 부피가 커져 횡격막의 상하 운동이 제한됩니다.

 

진단

1) 중증도 평가

 

(1) 증상에 의한 평가

 

 최근 폐활량 측정법에만 의존하던 기존의 평가 방식에서 벗어나 환자의 호흡곤란 정도와 삶의 질에 대한 평가를 복합적으로 하는 추세입니다.

 

 진료실에서 체크해 볼 수 있는 호흡곤란 증상 평가도구는 호흡곤란점수(mMRC)가 있는데, mMRC 호흡곤란점수가 높을수록 예후가 나빠 사망 위험도가 커집니다.

 

<mMRC 호흡곤란 점수>

점수	호흡곤란 내용
0	힘든 운동을 할 때만 숨이 차다.
1	평지를 빨리 걷거나, 약간 오르막길을 걸을 때 숨이 차다.
2	평지를 걸을 때 숨이 차 동년배보다 천천히 걷거나 자신의 속도로 걸어도 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다.
3	평지를 약 100m 정도 걷거나, 몇 분 동안 걸으면 숨이 차서 멈추어 쉬어야 한다.
4	숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입거나 벗을 때도 숨이 차다.

 

(2) 폐활량 측정법에 의한 평가

 

 기관지 확장제 사용 후 FEV1/FVC <0.7 이면 완전히 가역적이지 않은 기류 제한이 존재함을 말합니다.

 

 FEV1의 감소는 건강관련 삶의 질을 반영하지만 이에 따른 삶의 질 편차가 커서 일치율은 높지 않다고 알려져 있습니다.

 

 따라서 호흡곤란 증상이나 삶의 질에 대해서도 평가해야 합니다.

 

 

(3) 악화 위험 평가

 

 급성 악화는 호흡기 증상이 일상적인 변화 정도를 벗어나서, 항생제 또는 스테로이드 등의 약제를 추가해야 할 정도로 증상이 나빠진 상태를 의미합니다.

 

 잦은 급성 악화의 정의는 1년에 2회 이상의 악화입니다.

 

 또한 입원할 정도로 심한 악화의 경우 연 1회라도 고위험군으로 분류됩니다.

 

 

 

(4) 동반 질환 평가

 

 COPD는 장기간 흡연한 환자에서 중년이나 고령에서 발생하므로 여러 동반 질환을 가집니다.

 

 근육 기능 저하는 활동력 저하와 영양부족, 만성적인 염증, 저산소증에 따라 생기며 삶의 질을 악화시키는 요인이 됩니다.

 

 COPD 환자의 흔한 동반 질환은 심혈관 질환, 당뇨병, 대사증후군, 골다공증, 우울증, 폐암 등입니다.

 

 

2) 추가 검사

 

 흉부 X선 검사, 폐용적과 폐확산능, 산소포화도 및 동맥혈가스분석, 운동 검사 등을 통해 감별진단이나 예후를 평가할 수 있고, 복합점수를 통해 생존을 예측할 수도 있습니다.

 

 복합점수는 BODE 지표라고도 하며, 신체질량지수, 기류제한, 호흡곤란, 운동 능력으로 구성된 복합점수로 각 항목 단독보다 생존을 예측하는데 훨씬 좋은 지표입니다.

치료

 COPD는 예방이 궁극적 목표이지만 COPD가 일단 발병한 경우라면 증상의 완화, 진행 예방, 운동능력 향상, 건강상태 향상, 합병증 치료, 악화의 감소 및 치료, 사망률 감소를 목표로 합니다.

 

 현존하는 어떤 약제도 COPD 환자에서의 장기적인 폐기능 감소를 변경시킬 수는 없지만, 증상을 조절하고 합병증을 예방하기 위한 목적으로 약물을 사용합니다.

 

 

1) 일반적 치료 방법

 

(1) 기관기 확장제

 

 베타2 작용제, 항콜린제, methylxanthine 등이 있습니다.

 

 흡입용 기관지확장제가 경구용 약제에 비해 효과가 빠르고 부작용이 적습니다.

 

 단일 약제만으로 증상이 호전되지 않을 경우, 기관지확장제들 간의 병합요법은 부작용은 줄이고 효과는 더욱 상승시키는 장점이 있으므로 흔히 사용됩니다.

 

 

① 베타2 작용제

 

 속효성 베타2 작용제는 증상 조절을 위해, 필요시 사용할 수 있습니다.

 

 속효성의 경우 하루 4-6회 가량, 필요시 사용하거나 규칙적으로 사용할 수 있습니다.

 

 지속성 베타2 작용제는 효과가 12시간 이상 지속되며, 증상을 유지하는데 있어 속효성보다 더 효과적이고 편리합니다.

 

 indacaterol은 효과가 24시간 이상 지속되어 하루 한번 사용하는 흡입 지속성 베타2 작용제인데, 폐기능 향상 효과는 1일 2회 투여하는 다른 지속성 베타2 작용제보다 우월하며, tiotropium과는 비슷합니다.

 

 

② 항콜린제

 

 항콜린제는 약 8시간 지속되는 속효성(ipratropium)과 12시간 이상 지속제(aclidimium), 그리고 24시간 이상 지속되는 지속성(tiotropium, glycopyrronium)으로 나눌 수 있습니다.

 

 tiotropium은 salmeterol 보다 악화빈도를 감소시키고 호흡 재활에 유용합니다.

 

 이들 약제의 가장 흔한 부작용은 입마름이며, 쓴 금속성 맛을 호소할 수도 있습니다.

 

 흡입 지속성 베타2 작용제와 흡입 지속성 항콜린제를 같이 사용하는 경우 폐기능 개선과 호흡곤란 증상 개선 효과가 관찰되나 급성 악화 감소 효과는 없는 것으로 보입니다.

 

③ methylxanthine

 

 서방형 theophylline은 비선택적 phosphodiesterase 억제제로 기관지 확장 작용 외에 횡격막 근력 강화, 기관지 섬모 운동 개선과 심박출량을 증가시키는 효과가 있습니다.

 

 그러나 기관지 확장 효과가 약하고 잠재적인 독성(오심, 두통, 과민, 수면장애, 경련, 부정맥 등) 및 다른 약제들과의 상호작용 때문에 흡입용 기관지 확장제가 우선됩니다.

 

 독성은 용량 의존적이며 치료 농도의 범위가 좁으므로 주의가 필요합니다.

 

 정맥 투여시 혈중 농도를 10-12ug/ml로 맞춥니다.

 

 theophylline은 청소년, 흡연자, phenytoin, rifampicin 투여자, 알코올 중독증에서는 투여 용량을 늘여야 하고, 고령, 호흡성 산증, 심부전, 간경화, erythromycin, quinolone, cimetidine 투여자 등에서는 투여 용량을 줄여야 합니다.

 

 

(2) corticosteroid

 

 스테로이드는 안정 상태의 COPD에서는 천식에 비해 덜 효과적이므로 급성 악화의 치료 등에서 제한적으로 사용합니다.

 

 경구용 스테로이드의 장기적 투여는 부작용과 효과 미정으로 인해 권장되지 않으며, 흡입용 스테로이드의 단독 투여도 천식이 동반된 중복 증후군에 한정됩니다.

 

 반면 지속 기관지 확장제(흡입 지속성 항콜린제/베타2 작용제)와 흡입용 스테로이드의 병합요법은 FEV1이 60% 미만인 환자들에게 투여하였을 때 증상 완화, 폐기능과 삶의 질이 개선될 수 있습니다.

 

 흡입 스테로이드를 포함한 병합요법은 폐렴의 위험성을 증가시킬 수 있습니다.

 

 또한 흡입 스테로이드/베타2 작용제 복합제와 흡입 지속성 항콜린제의 3제 요법은 tiotropium 단독 치료보다 폐기능과 삶의 질을 향상시켰으나, 사망률과 급성 악화에 관한 결과는 연구마다 다양하여 향후 더 많은 연구가 필요합니다.

 

 흡입용 스테로이드의 장기 투여에 대한 안전성은 확실치 않으며, 몇몇 연구에서 피부의 멍, 골밀도 저하 등을 보고하였습니다.

 

 

(3) PDE-4 억제제

 

 PDE-4 억제제는 세포내 cAMP의 분해를 억제하여 항염증 효과를 나타냅니다.

 

 직접적인 기관지 확장 효과는 없지만, FEV1과 삶의 질을 향상시킵니다.

 

 부작용으로 오심, 복통, 두통, 설사, 불면, 체중감소 등이 있으며 대부분 약물치료의 초기에 발생합니다.

 

 우울증이 있는 환자에게 투여 시에는 주의하여야 하며, theophylline과 함께 투여해서는 안됩니다.

 

 

(4) 기타 약제

 

① 예방접종

 

 COPD 환자에서 인플루엔자를 매년 예방접종하면 최대 50% 가량의 이환 및 사망률 감소 효과가 있습니다.

 65세 이상의 COPD 환자에 폐렴구균 백신을 권장합니다.

 

 그 외 심장 질환 등의 동반 질환이 있거나, 65세 이하이면서 예상치 FEV1 <40%인 COPD 환자에서 폐렴구균 백신을 권장합니다.

 

 

② 항생제

 

 최근 연구들에서 erythromycin, moxifloxacin, azithromycin이 악화 빈도를 감소시키는 결과를 보였으나, 아직 항생제의 역할은 불분명합니다.

 

 장기적인 항생제 사용은 부작용 및 약제 내성의 우려가 있어 안정 시 COPD 환자에게 예방적 항생제는 권장하지 않습니다.

 

 호흡곤란과 기침, 가래의 양이 증가하고 화농성으로 감염이 의심될 때만 사용합니다.

 

 

③ 점액용해제

 

 erdosteine, ambroxol, carbocysteine 등의 점액용해제는 가래가 끈적끈적한 일부 환자에서 도움이 될 수 있으나, 그 효과가 미미하므로 일률적으로 사용하는 것은 권장되지 않습니다.

 

 

④ 항산화제

 

 일부 보고에서 N-acetylcysteine이나 carbocysteine 같은 항산화제는 악화 빈도를 줄인다고 하였으나, 대규모 연구에서는 흡입 스테로이드 치료를 받지 않은 환자에서만 효과가 있었습니다.

 

 

⑤ 면역조절제

 몇몇 연구에서 악화 정도와 빈도를 줄인다고 하였으나 추가 연구가 필요합니다.

 

 

⑥ 진해제

 

 기침은 환자에게 성가신 증상이지만 인체의 방어 작용이므로 안정상태의 COPD 환자에서 규칙적으로 처방해서는 안 됩니다.

 

 

⑦ 마약성제제

 

 진행된 COPD 환자의 일부에서 호흡곤란을 치료하는데 도움이 될 수 있습니다.

 

 하지만 부작용을 고려할 때 신중하게 사용하여야 합니다.

 

 

(5) 호흡재활

 호흡재활의 목적은 증상 완화, 삶의 질 향상, 일상생활 향상입니다.

 

 호흡재활의 이점은 운동력 향상, 호흡곤란 지각증상의 감소, 건강관련 삶의 질 향상, 입원율 저하, 불안 및 우울 감소, 상기 기능 증가 등이 있고 재활치료 후에도 효과 지속과 생존율 향상을 들 수 있습니다.

 

 호흡재활 치료에는 운동훈련과 영양상담, 교육이 포함됩니다.

 

 

(6) 산소요법과 비침습적 양압환기

 

 안정 상태에서 중증 저산소혈증을 동반한 환자에게 장기간 산소투여(하루 15시간 이상)는 생존율을 높일 수 있습니다.

 

 장기지속요법의 적응증은 PaO2 ≤55mmHg 혹은 SaO2 ≤88% 이거나, 55mmHg ≤ PaO2 ≤ 60mmHg 혹은 SaO2가 89% 이상이면서 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종, 폐동맥 고혈압, 적혈구 증가증(hematocrit >55%) 등이 있을 때입니다.

 

 이때 각성 때의 PaO2 수치를 기준으로 합니다.

 

 비침습적 양압환기는 장기산소요법을 포함한 적극적 치료에도 불구하고 지속적인 증상이나 고탄산혈증, 야간 저환기가 있고, 이로 인해 입원이 잦은 환자들에게 잠재적으로 효과가 있을 수 있습니다.

 

 

(7) 수술치료

 

 적응증이 되는 환자들은 폐용적 감소 수술이나 폐이식을 고려할 수 있습니다.

 

 

2) 악화된 경우의 치료

 

(1) 외래에서의 급성 악화 치료

 

 치료에는 속효성 기관지확장제의 빈도를 증가시키거나 네뷸라이저를 이용해서 투여합니다.

 

 환자의 기저 FEV1이 50% 미만인 경우 경구용 스테로이드(하루 prednisolone 30-40mg)를 10-14일간 투여합니다.

 

 호흡곤란과 함께 가래의 양과 화농성이 증가한 경우에는 항생제 치료가 도움이 될 수 있습니다.

 

 원인 세균으로는 S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis가 흔합니다.

 

 

(2) 급성 악화의 입원 치료

 

 급성 악화 시에는 폐활량 측정법의 정확도가 떨어지므로 맥박 산소측정법과 동맥혈 가스분석을 이용할 수 있습니다.

 

 실내공기 호흡시 PaO2 <60mmHg이거나 SaO2 <90% (혹은 PaCO2 50mmHg)이면 호흡부전을 의미합니다.

 

 기계 환기의 적응증은 pH <7.35 이면서 PaCO2 >45-60mmHg인 경우 해당됩니다.

 

 응급실 치료는 다음과 같이 진행합니다.

 

 먼저, 증상의 정도를 평가하고 동맥혈가스분석, 흉부 X선 검사를 합니다.

 

 산소요법을 시행하고 동맥혈가스분석은 30-60분 후 재측정합니다.

 

 속효성 기관지확장제 투여량과 빈도를 증가시키고, 베타2 작용제와 항콜린제의 병합요법을 합니다.

 

 이때 흡입보조기(스페이서나 네뷸라이저)를 이용하여 투여하고 속효성 기관지확장제의 반응이 충분치 않을 때 정맥용 theophylline을 주사합니다.

 

 부작용 예방을 위해 이미 theophylline을 사용하고 있던 환자는 혈중 농도를 꼭 측정합니다.

 

 경구용 prednisolone으로 하루 30-40mg을 10-14일간 투여하거나 methylprednisolone을 60-125mg씩 2-4회 정주합니다.

 

 스테로이드를 14일 이상 장기 투여하는 것은 권장하지 않습니다.

 

 호흡곤란과 함께 화농성 가래가 증가한 경우이거나 기계적 환기가 필요한 환자는 항생제를 투여합니다.

 

 의식이 혼미하거나 응급실이나 병실에서의 산소치료에 반응하지 않는 심한 저산소증(PaO2 <40mmHg)이나 과탄산상태(PaCO2 >60mmHg), 심한 호흡성 산증(pH <7.25)의 경우에는 중환자실 입원의 적응증이 됩니다.

 

 

(3) 급성 악화시 감별진단

 

 흉부 X선 검사와 심전도 검사는 급성 악화와 감별해야 하는 다른 질환을 확인하는데 필요합니다.

 치료에도 불구하고 10-30%의 환자에서 반응이 없을 수 있고 이때 폐렴, 심부전, 기흉, 늑막염, 폐색전, 부정맥 등을 의심해 보아야 합니다.

 

 

(4) 급성 악화시 퇴원 기준

 흡입용 베타2 작용제 사용 빈도가 매 4시간 이상의 간격일 경우, 병실을 혼자 보행할 수 있는 경우, 빈번한 호흡곤란 없이 잠으 자고 식사를 할 수 있는 경우, 24시간 정도 안정적인 경우, 동맥혈가스분석 결과가 24시간 가량 안정적인 경우, 환자가 약물의 사용법을 숙지한 경우, 추구관리와 외래치료의 계획이 확립된 경우라면 성공적인 퇴원이 가능합니다.

 

 4-6주 뒤 재방문했을 때 일상생활에서 대처를 잘하는지를 묻고, FEV1을 측정하며 흡입제 사용법을 재평가하면 됩니다.

 

 저산소혈증이 동반되었던 급성 악화 환자에서 퇴원 전후 3개월 간 동맥혈가스분석과 산소포화도를 측정하여 장기적 산소요법이 필요한지 결정합니다.

 

예후 및 합병증

 FEV1이 기대치보다 1L 이상 낮은 중년 환자들이 금연을 하지 않는다면 기도 폐쇄로 장애를 겪게 됩니다.

 

 흡연자가 금연을 하게 되면 FEV1의 악화 속도가 일반인과 유사하게 되므로 예후가 향상됩니다.

 

 점액질 과다가 주 병인인 경우, 기도 폐색이 주 병인인 경우보다 예후가 좋습니다.

 

 폐성심이나 폐고혈압이 발병된 경우 5년 생존율은 약 30% 가량입니다.

 

 동반된 합병증으로는 우측 폐압이 증가한 뒤 수년이 지나면 우심부전이 발생하고 궁극적으로 양측 심부전이 생기게 됩니다.

 

추구 관리

 흡연력이 있고 호흡곤란, 기침과 가래를 호소하는 40세 이상의 환자는 폐기능 검사를 시행합니다.

 

 COPD로 진단되면 적어도 1년에 한 번 이상 폐활량 검사를 시행합니다.

 

 그리고 매 방문마다 흡연 상태를 평가하고 금연을 권고합니다.

 

 약물의 순응도도 매 방문할 때마다 확인하고 흡입제 사용이 적절한지 평가합니다.